于文文
（北京大学首钢医院手术室100144）
【摘要】随着外科手术技术的不断发展，手术方法的不断改进，手术中出血量已显著减少，但是患者术后血红蛋白量(Hb)常常显著低于手术前，且Hb的降低程度与术中出血量明显不符，这一现象被称为术后隐性失血。我们的医生和护士往往在临床上很容易忽视隐性失血的存在，如果加以重视，将对患者在围手术期的恢复起到重要作用。
【关键词】围手术期;隐性失血;展望
【中图分类号】R2【文献标号】A【文章编号】1671-8725（2014）12-0166-02
通常我们评价患者的出血量主要是术中的出血量和术后的引流量，往往忽略了外渗在组织间隙和积留在关节腔内的血液，以及由于溶血作用引起的血红蛋白的丢失，这些都是我们无法看见的隐性失血。许多人发现术后血红蛋白的下降值往往与预期的结果相差甚远，即使部分患者使用自体血回输系统，这一情况依然没有得到显著的改善，说明隐性失血量在总失血量中所占的比例较高。
1隐性失血的发生机制
虽然已有国外医学研究证明患者手术中及手术后存在着隐性失血，隐性失血对术后血红蛋白含量的下降起主要作用，但隐性失血的机制目前尚不明确。
2隐性失血的原因
2.1年龄
据资料报道说，骨科全髋关节、及全膝关节置换的手术中，患者大多为老年患者，其心血管系统代偿能力差，机体大量失血后不能有效调节毛细血管床张力，组织间隙的体液不能及时进入血管补充循环血量，造成隐性失血。
2.2创伤本身
某些大的创伤如：车祸、消化道大出血等损伤对机体的影响也能造成隐性失血,即术前准备期间的隐性失血。
2.3手术方面
包括骨科手术复位操作移动骨折端、髓腔开放和扩髓、外科手术术中止血不彻底、软组织分离显露等操作也可以导致隐性失血。
2.4药物影响
主要是抗凝药物的使用，抗凝药可以通过影响凝血过程中的不同环节降低血液的凝固性，以防止血栓形成和扩大。所以，抗凝药成为预防和治疗心脑血管疾病的重要部分。另外，为了防止术后深静脉血栓，外科术后也常用抗凝药增加术前、术中和术后的出血。
2.5其他途径失血
最常见的为应激性溃疡导致消化道出血。
3影响隐性失血的相关因素
3.1骨科充气止血带的使用
自1904年首次在四肢手术中应用气压止血带以来，气压止血带在手术中发挥极其重要作用，因其阻断循环，使手术视野处于无血状态，使术者更清晰地进行手术操作，同时又可减少出血，减少或避免输血。
3.2引流管
术后放置引流管能有效减少切口血肿、降低切口感染率、防止组织内积血和积液，从而促进伤口愈合。但术后放置引流管是否对隐性出血量有影响，目前尚不十分明确。
3.3自体血回输
自体血回输是否影响隐性失血量，目前尚无统一结论。
4隐性失血对术后康复的影响
隐性失血对术后康复的影响是多方面的，主要表现在以下几个方面：
4.1对切口的影响
发生隐性失血后，机体的病例生理变化类似于休克的微循环缺血性缺氧期改变，主要表现为皮肤、肌肉等的血管收缩为保证心脏、脑等重要脏器的血供。这使得皮肤、肌肉的供血、供氧明显不足，即使后期随着时间的延长和治疗这种作用逐渐减弱，但是随之贫血本身也会使皮肤、肌肉的供血、供氧不足。这造成皮肤切口和遭受手术创伤的肌肉组织长达数天的营养不良。使其愈合能力减弱，增加了感染的机会。
4.2对体温的影响
隐性失血可激活机体产生内生致热原（EP）的细胞，通过产生白细胞介素-1.6（1L-1.6)、肿瘤坏死因子（TNF)、干扰素等因子使机体发热。发热使机体的物质代谢加快，同时合并术后的创伤使患者进食减少，营养物质补充不足，机体消瘦，患者抵抗力下降，防御能力减弱，延长了康复锻炼的时间。
4.3增加了并发症的机会
隐性失血通过使机体各方面能力的下降，延长了卧床的时间，降低了抵抗力，相应增加了肺部、泌尿系统以及外周静脉系统的并发症。
4.4对术后整体康复的影响
隐性失血患者感到肢体乏力，切口肿胀疼痛时间延长，从初始的下肢等长收缩锻炼到后期的等张收缩锻炼时间均延长，下床时间延长，不利于术后的康复训练。
5隐性失血的防治措施
5.1手术时机
有观点认为：大创伤后机体出现应激反应，若再急诊手术将进一步加重损伤，使机体的自我调节能力更差，从而可能引起隐性失血量较多;而伤后3～5d，机体的自我调节能力有所恢复，此时手术机体的自我调节能力恢复而可能引起隐性失血量较少。因此，手术医生选择合理的手术时机，为减少隐性失血，有一定的临床意义。
5.2输血
输血能抢救生命和治疗疾病，合理有效地使用血液是临床用血的一项重要工作，对失血量的评估，准确地维持血容量，是手术期间至关重要的问题。若不充分的估计失血量，给予适当的输血治疗，则会在围手术期出现贫血。患者会出现精神状态欠佳、食欲不振和乏力等症状，从而影响患者术后功能锻炼，不利于术后康复，延长住院时间，增加了医疗费用。同时，输血也是大量隐性失血后的首选方法。隐性失血多为慢性失血，临床不易觉察，但是对患者的危害却十分明显，因此术者、麻醉师和护士都应仔细观察患者的血红蛋白值。有观点认为，大的创伤后和手术均会导致患者失血、失液，致使机体的血流动力学平衡紊乱，因此应提高输血后的血红蛋白标准。
5.3体内可吸收止血材料的应用
随着医疗技术的快速发展，手术范围的不断扩大，减少手术出血、缩短手术时间，对患者预后有着重要的影响。止血是抢救生命中最关键的环节，能否让流血的创面在短时间内快速有效止血是目前的研究热点。有报道指出，手术中合理使用医用纤维蛋白胶喷洒在组织周围止血，能有效减少手术出血。能够有效的预防隐性出血。所以近年来，医用可吸收止血材料引起了各国医学界和产业界的高度重视许多大型医药公司都致力于研究开发新型止血材料。
5.4微创手术
随着腔镜技术的巨大进步，微创外科迅猛发展，成为与开放性手术等等重要却更有前途的治疗手段。它与开放性手术相比，具有损伤小、出血少、住院时间短、术后康复快和美容等优点备受患着欢迎。
6展望
我们的临床医生和护士必须重视隐性失血的存在，在围手术期密切观察、监测患者的Hct、Hb的动态变化，防止术后因贫血而发生休克、低蛋白血症、组织器官灌注不足引起应激性溃疡、脑组织缺血等并发症，进而影响康复进程。但是最重要的还是应该探究隐性失血的发生机制，研发更为广泛的治疗措施，才能更好地救患者于危难之中。
参考文献
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