高胜利1刘宏贤2（1黑龙江省穆凌市妇幼保健院157500；哈尔滨市第五医院150040）
【摘要】受精卵种植在子宫体腔以外部位，称为异位妊娠。异位妊娠包括输卵管妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠、阔韧带妊娠、宫颈妊娠等，以输卵管妊娠最为常见，占异位妊娠的95%左右。近年发病率有明显上升。由于β-人绒毛膜促性腺激素(HCG)检测、超声检查及腹腔镜检查的普及和水平提高，使异位妊娠得以早期诊治，其死亡率显著下降。异位妊娠是妇科常见的急腹症之一，在临床上异位妊娠误诊不少见，一旦误诊危急患者生命，应引起重视。
1异位妊娠误诊的原因
异位妊娠明显表现如停经、腹痛及阴道流血主要症状、体检、腹膜刺激症、叩诊移动性浊音阳性，下腹部可触及包块，阴道后穹窿穿刺抽有凝血及血HCG升高及B超可明确诊断。
由于医生对病史询问不详，及患者隐瞒性生活史及月经史误导医生，另即往患异位妊娠史，及对异位妊娠缺乏认识，误诊为内外科疾病。异位妊娠发生病因：如输卵管炎为主要原因，此外输卵管结扎术后再通，输卵管的子宫内膜异位症，宫内带节育器，以输卵管妊娠多见，占异位妊娠90％其它部位异位妊娠少见如卵巢妊娠，宫颈妊娠，残角子宫妊娠，宫角妊娠阔韧带妊娠等。
2误诊因素分析
2.1卵巢妊娠的误诊
卵巢妊娠指受精卵在卵巢组织内着床和发育。少见，发病率占异位妊娠的0.36%～2.74%。卵巢妊娠破裂前与输卵管妊娠很难鉴别，卵巢妊娠临床上较输卵管破裂为晚，卵巢妊娠破裂后的表现如输卵管妊娠相似，诊断卵巢妊娠具备①双侧输卵管完整②囊胚上有卵巢组织③囊胚位于卵巢中，临床需手术后做病理可明确诊断。
2.2宫角妊娠的误诊
宫角妊娠诊断较困难，易与宫内妊流产及输卵管间质妊娠相区别也有人误诊为双子宫，宫内孕，临床表现为停经，腹痛和阴道流血，大多数宫角妊娠3个月内流产，个别可达足月，诊断为①腹痛伴有子宫不对称性增大继以流产或阴道分娩②胎盘滞留子宫角部③宫角一侧扩大圆韧带外侧移位，符合上一项可考虑宫角妊娠，B超见宫角有妊囊多可确诊。
2.3宫颈妊娠误诊：
宫颈妊娠指孕卵在宫颈管内着床，发病率较低与人工流产病例增多有关，可导致宫颈管大出血危及患者的生命，处理亦较困难，应予重视。因人工流产引起子宫内膜病损或疤痕形成，使受精卵宫颈内着床。临床表现阴道流血及腹痛感染体征，宫颈着色宫颈阴道段扩张软，不规则伴有新生血管孕卵组织可显露或隐藏于宫颈管内，常有粘稠暗红色分泌物流出，绒毛膜癌颈管转移瘤体可自宫颈口伸出组织出血呈紫黑色与宫颈妊娠相混，绒毛膜癌胸部X线诊常有肺转移，血和尿HCG阳性，病理探查增生与分泌不良滋养细胞，无绒毛结构，宫颈妊娠病理探查为正常胚胎与胎盘组织。
2.4异位妊娠误诊为宫内妊娠
随着妇产科技术提高，异位妊娠早期被诊断，但对于孕4～6周，有些学者称“早早孕”阶段不能确诊宫内孕，也不能排除宫外孕予以鉴别，有停经史，尿HCG弱阳性或阳性，B超宫内外未见孕囊，宫内妊娠流产型，停经后出现阴道流血，腹痛与异位妊娠临床表现相似双附件区未见包块，也不能排除异位妊娠，因附件包块出现的早晚与孕卵着床时间长短及部位有关，应根据病情复查，B超随访，正常妊娠时血HCG值增高，在动态观察下连续两次或以上监测血HCG诊断异位妊娠，正常宫内妊娠血HCG逐日增高，而异位妊娠HCG增加幅度不及50％，另有内出血可行后穹窿穿刺，无论穿刺是否抽出血液，不能轻易否定异位妊娠是阴道彩超，发现子宫饱满，双附件血流丰富，子宫内膜增厚及不典型孕囊及早发现异位妊娠，减少误诊机会。
2.5异位妊娠误诊为黄体及黄体囊肿破裂
黄体囊肿破裂多发生于生育年龄妇女正常卵巢黄体直径应<2cm,排卵后黄体液体潴留形成黄体囊肿，内含丰富血管，受内外因素影响可发生破裂出血致急腹症，有些报道认为黄体破裂患者破裂患者存有孕激素月经延期，与异位妊娠相混淆，两者在临床上症状相似有剧烈运动，凝血机制障碍诱因②腹痛发生，异位妊娠有停经史，黄体破裂无停经史③阴道流血异位妊娠多有阴道流血，黄体破裂很少有阴道流血④内出血，异位妊娠破裂后发病迅猛，而黄体破裂，内出血较少⑤另可根据血HCG值测定，尿HCG对黄体破裂可以造成假阳性，血HCG增高可确诊⑥超声诊断，可借助彩超提高诊断率。
2.6输卵管炎误诊为异位妊娠
输卵管炎有急性输卵管炎与慢性输卵管炎，其中以出血性输卵管炎与异位妊娠临床症状相似，出血性输卵管炎，是好发生于生育年龄临床症状相似，出血性输卵管炎，是好发生于生育年龄妇女，以急腹症，腹腔出血为主要表现，多有急慢性盆腔炎史，体检时宫颈举痛及后穹窿饱满不明显，尿HCG阴性，血HCG正常，而异位妊娠有停经史，阴道流血史，急腹症，体温正常或略高，出血性输卵管炎有低热或高热史，月经正常或少数不规律，后穹窿穿刺后穹窿抽出暗红色粘稠血液，B超显示子宫、附件图像正常，影盆腔少量积液或无积液，病理可见出血性输卵管炎是输卵管粘膜血管炎性浸润，异位妊娠可见绒毛及滋养细胞根据以上可诊断。
2.7卵巢子宫内膜异位囊肿破裂误诊异位妊娠
卵巢子宫内膜异位症又称巧克力囊肿，占急腹症发病率根据文献报约3－4％，子宫内膜异位囊肿与周围组织粘连，呈囊性，囊内呈咖啡粘液，随着月经周期变化，及反复出血，组织膜较脆，如破裂出血少，可自行愈合，临床出现下腹痛与异位妊娠相鉴别，无停经史，卵巢子宫，内膜异位囊肿可有宫腔操作史，剖宫产术史，如卵巢子宫内膜异位囊肿破裂口较大，症状与异位妊娠相似急腹症，伴恶心、呕吐、阴道流血HCG、血和尿中均阴性或假阳性，腹腔内出血后穹窿穿刺抽出巧克力样液可确诊。
异位妊娠是妇科常见病，避免异位妊娠的误诊关键询问发病史，并行相关检查如动血HCG观察，阴道彩超腹腔镜检查及跟踪随诊，大大避免异位妊娠的误诊率，提高诊断率。
参考文献
[1]罗丽兰.妇产科保留功能性手术[M].北京:人民卫生出版社,1995:177.
[2]谢紫钦.术前患者的护理[J].医药产业资讯,2006,2（5）：68.
[3]李娟清.输卵管妊娠与其它部位异位妊娠鉴别诊断《实用妇产科杂志》2005.21（6）.324.