肖宇清袁丽娟(樟树市人民医院331200)
【中图分类号】R473.5【文献标识码】B【文章编号】1672-5085（2012）50-0311-02
【摘要】机械通气已越来越广泛的应用于治疗各种原因所致的呼吸衰竭，呼吸道管理及护理不当会发生通气机相关性肺炎，增加院内感染，延长带机时间，增加病死率。因此良好完善的呼吸道管理和护理对患者的恢复至关重要。本文从气道湿化、保持气道通畅，呼吸机相关肺炎的预防及一般护理等方面来阐述。
【关键词】机械通气呼吸道管理护理呼吸机相关肺炎
机械通气是治疗各种原因导致的呼吸衰竭的一种重要手段，严谨细致的呼吸道管理是成功的关键，随着机械通气的广泛开展和应用，也相应要求国内的护理人员去研究和有效实践，以下几点我认为是比较需要注意的。
1气道湿化
1.1气道湿化的重要性
人工气道的建立，使上呼吸道失去了正常的湿化、温化功能，干燥的气体损害了呼吸道上皮，影响纤毛的活力，长期的刺激使纤毛运输分泌物的时间延长，分泌物不易排出，从而使呼吸道阻塞，引起或加重缺氧和炎症。充分的呼吸道湿化，有利于痰液的稀释与排出，避免痰痂的形成，保持呼吸道的通畅，改善通气功能。[1]
1.2气道湿化的方法
1.2.1恒定加温湿化器湿化加温湿化吸入的空气，减少寒冷干燥的气体对呼吸道粘膜的刺激，使空气吸入后较快升至体温水平。使用时加温湿化器内随时添加灭菌注射用水，不能低于最低水位线，以免烧干，不得加入生理盐水或药物，警惕恒温调节失灵，导致水温骤升引起喉痉挛和呼吸道烫伤。
1.2.2雾化加湿给药，利用射流原理不受气流等影响，2～10um的雾滴可沉积在较小的气道内，产生较强的湿化作用。配以常用雾化液：蒸馏水20ml加庆大霉素4万单位加肝素钠12.5ｍｇ，在较强的抗炎稀释痰液的作用，临床效果显著。雾化过程中要注意避免窒息，降低吸入氧浓度，过度湿化等问题。[2]
1.2.3气管内直接滴注湿化液这是一种传统的气道湿化方法，分为间断滴入和持续滴入，许多研究证明微量泵持续滴入在预防肺部感染、呼吸道痰阻、气道粘膜出血、刺激性咳嗽等方面明显优于间断滴入法，可有效推广。一般建议吸痰前可用注射器直接向气管导管内注入0.45%的氯化钠或2%的碳酸氢钠，每次3～５ml左右，然后吸痰，气道湿化满意。对于气道深部粘液栓阻塞尚可用支气管镜吸引方法将分泌物吸出，以保持气道通畅。
1.2.4人工鼻吸湿性冷凝湿化器的应用是它模拟人体解剖湿化系统机制，循环呼出气的热度和水分（呼出气温度可达35以上，湿度在100%）即吸收在呼气阶段的热和湿度，在下次吸气时释放。经研究人工鼻的呼吸耗时、费用、肺感染几率均低于常规呼吸机湿化器湿化组。[3]
2保持气道通畅
2.1适时吸痰，防止痰痂阻塞气道
2.1.1吸痰管的选择
对深部粘稠痰液，以往使用一般吸痰管，由于顶端侧孔较小，易被痰液阻塞而出现吸痰管瘪陷。目前临床常采用一次性塑料／硅胶加长吸痰管，全长40cm(管径长、孔隙大、插入较深)，比气管插管长5～10cm，插入深度为气管插管下方3～5cm处。气管切开者多采用橡胶／硅胶管吸痰(因质地软，不易损伤气道粘膜)。粗细应选择气管插管内径的1/2粗或人工气道的1/2。[4]
2.1.2适时吸痰每1-2小时听诊呼吸音一次，当出现痰鸣音或呼吸机气道峰压升高，SPO2突然下降，神志清醒者自诉有痰时应立即吸痰。吸痰的方法是：带无菌手套后，一支手始终持吸痰管，另一支手打开吸引器(保证持吸痰管的手无菌)，待吸痰管插入气道后打开吸引器，再以轻柔手法(右手拇食指间)左右旋转向上提拉退出。当遇到阻力时应先关闭负压，后退吸痰管0.5ｃｍ，再开放负压吸引。对痰液形成的痰栓易阻塞吸痰管时在吸引过程中应注意避免负压过大，否则吸痰管侧孔易贴于气道粘膜壁上，造成粘膜损伤、水肿、出血。吸引时间不能超过15ｓ，注意边操作边观察心率及SPO2，当心率加快，SPO2下降90%以下时应立即停止操作并给予吸入纯氧3min。
2.2加强巡视，防止呼吸机外回路管道扭曲折叠，尤其是患者翻身时注意管路和气道管道是否折叠和扭曲，及时处理呼吸机高压报警，保持呼吸道通畅。
3预防肺部感染和呼吸机相关肺炎（VAP）
3.1吸痰时严格无菌操作，掌握正确的吸痰方法。做到“待气管如血管”。研究发现密闭式吸痰可降低迟发型VAP的发生率，密闭式吸痰系统和气道、呼吸机形成一个相对密封的系统，一方面隔离外界带菌环境，避免医护人员与人工气道，吸痰管的直接接触，另一方面避免患者带菌分泌物对医护人员和环境的污染。使吸痰过程中气道开放造成的外源性感染和交叉感染可能性降低，从而预防迟发型VAP。[5]
3.2口腔护理口腔和咽部的分泌物是进入呼吸道的重要感染源，早发型VAP与咽部微生物在插管和机械通气过程中返流误吸有关。所以应加强口腔护理，根据不同的口腔环境选择不同的清洁液，以减少细菌的定植。
3.3定时翻身排背，促进痰液排出。每2小时翻身拍背，促进痰液引流，可有效预防坠积性肺炎的发生。
3.4体位有效预防VAP的措施是在患者病情许可的情况下保持半卧位，尤其是鼻饲患者后保持半卧位30—60分钟。防止误吸胃内反流物。
4实施有效消毒措施，减少交叉感染
停用通气机后，做好终末消毒；需将通气机所有的管路及附属件逐一卸下，浸泡于0.2%～0.5%过氧乙酸溶液中2ｈ，然后用清水冲净，晾干，放于薰箱内24ｈ备用；传感器及呼吸阀属精密电子部件，其性能各有不同须根据各自不同的使用说明书或操作指南进行消毒处理：通气机主机部分多为电子元件，不宜用水或其他溶液清洁，需有工程师定期除尘，严禁粗暴操作，以防损坏；通气机外壳可用湿纱布轻轻擦净备用。
参考文献
[1]苏鸿熙.重症加强监护科学[M]北京：人民卫生出版社，1996：259.
[2]尤黎明，吴英内科护理学[M]北京：人民卫生出版社，2006:14.
[3]肖凌月.人工鼻和呼吸机湿化器用于经气道行机械辅助通气患者的临床研究[J]护理研究，2010,3:209-210.
[4]陈明机，倪琴玉，王凤华.气管插管患者意外情况的预防与护理[J]现代护理，2002，10:817—818.
[5]左通，顾勤，刘宁.密闭式吸痰预防迟发型呼吸机相关性肺炎[J]山东医药，2009,3:58--59.