白贵民（邯郸市中心医院河北邯郸056002）
【中图分类号】R192【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2011)17-0011-03
我院作为大型综合性医院，在地区有相当的影响，每年都要接收我省数所高校的口腔医学生的生产实习任务。常年的带教经验，使笔者考虑怎样才能更快、更系统地使学生消化吸收书本中的知识，并与临床相结合，使之成为学生自己所掌握的知识和技能，培养出更优秀的人才，充实到我们的经济社会中去。本人总结了点滴心得，愿与各位老师和学生分享。
1牙体牙髓病方面
1.1龋与牙髓炎这是口腔医学生必需首先面对的重要课题。首先要让学生对从龋病到根尖周炎整个过程中每一个阶段的临床特点、病理生理变化，以及相应的处理原则有一个总体的把握。这样便能提纲挈领的掌握该知识点。这里需要注意的是，牙髓炎的临床表现及诊断要点与其真实的病理发展情况尚有区别，病理上的急性牙髓炎在临床上往往尚无症状，且此阶段时间短暂，而临床上的急性症状如自发性阵痛、夜间痛、冷热激发痛等往往已经是慢性牙髓炎了[1]。明确了这些就掌握了处理原则。病理上的牙髓炎早期牙髓充血尚未液化坏死，即临床上的本质过敏，浆液性牙髓炎均可护髓安抚，维持牙髓活性。甚至局部的牙髓坏死，依然可以通过活髓切断术、盖髓术保持根髓活性。如已发展到慢性牙髓炎阶段，甚至根尖周炎性反应，且又有根尖钙化,牙内吸收之虞,还是应该尽快进行牙髓失活做根管治疗。
1.2根尖周炎的自然引流途径炎症穿过骨髓腔、骨膜、粘膜或皮肤向外引流的途径大致有四条：①由于唇颊侧的骨壁较薄，大多数患者在唇颊侧根尖区形成粘膜瘘管。②少数患者通过皮肤形成瘘管，如下切牙的颏瘘、尖牙的面瘘、下颌磨牙的颊瘘。③少数上颌后牙穿过上颌窦壁进入上颌窦。④极少数可进入鼻底形成鼻底脓肿。还应该理解慢性牙髓炎，根尖周炎，根尖肉芽钟，根尖囊肿存在的相互转化的机理。
1.3根管治疗这部分内容是整个实习期的重中之重，它分为三部分：根管预备，根管消毒，根管充填。其中，根管预备是重点，直接关系着根管充填的成败。有大量的文献资料研究本部分内容。首先要让学生记住每个牙体的根管长度，根管数目，髓腔的解剖形态，侧枝根管的发生比例，根管口的位置，乳牙根管的特点与恒牙的区别等概念。对以后的学习具有指导作用。“逐步后退法”，“逐步深入法”是学生必须熟练掌握的根管预备的操作方法[2]。具体常用器械的选择，根管口的寻找，根管长度的测量，根管冠1/3的敞开，避免以及挫平根三分之一的台阶，清理残渣，冲洗根管，建立连续大锥度的根管形态，根尖止点最狭窄的根尖孔直径等都必须让学生亲手操作，熟练掌握。这里需要重点说明的是感染根管的预备，首次一定要依次扩根，避免堵塞根管或将玷污层挤出根尖孔，造成严重的根尖反应。经涤荡、消毒的根管中细菌数目大幅下降后，再继续扩根即使有少量的残渣被挤出根尖孔反应也会相应较轻。充填部分常用的是机用螺旋输送器导入根充糊剂。用侧方加压器将牙胶尖压实就好，注意充填止点在牙本质牙骨质界，距根尖约0.5-2毫米[3]。注意其充填主尖前牙应大于35号，后牙应大于25号。预备的宽度也应如此。
2颌面外科方面
实习期间最主要的还是拔牙问题，首先要让学生明确各位牙体的神经分布情况，即上齿槽前中后神经，切牙孔神经，腭前神经支配的牙位，以及各分枝所支配范围的重叠部分。这在临床上有重要的意义。如上颌尖牙，唇颊侧上齿槽前中神经重叠，舌侧牙龈牙周膜由门齿神经与腭前神经重叠。第一磨牙的近中颊根，由上齿槽中后神经重叠。麻醉时需同时麻醉两神经。熟练掌握拔除各牙位的麻醉点，学会识别各型号拔牙钳，最主要的是灵活运用牙挺，尤其对残根，死髓牙，牙周膜钙化、阻生，埋伏牙的拔除要有充足的困难估计。由于我科正在进行“单纯去骨式”拔除阻生智齿的研究，学生们观摩了大量的复杂手术，常规“L”型切口，翻瓣，去骨，着重凿去旋转牙体的阻力点，尽量避免劈牙，使手术时间、强度大为减少[4～6]。其他的小手术如系带延长，黏液囊肿，根端刮除，根尖囊肿，颌骨囊肿，唇腭裂等手术，术前的消毒、铺无菌巾以及各项全身麻醉，见一下，上个一助就可以了。条件好的做上一两例就是很好的情况了。
3修复学方面
由于现阶段修复体均转由专业的加工中心来做，深刻地改变了临床的工作方式，实习生除了完成大纲所要求的内容，首先面对的是烤瓷牙的预备，铸造可摘局部义齿的设计，桩核的制备，固定桥，可摘义齿，弹性义齿，精密附着体，种植牙各种修复手段的综合评价与选择这样一系列的问题。但笔者认为更需引起老师注意的是托盘的选择，印模材的调拌方法，粉水的比例，避免过稀或过稠，出现气泡，正确的取模方法，预防脱模的方法，二次印模，红膏取模法、特殊托盘的制作，然后就是石膏的灌模问题。还是要求稀稠适中，避免气泡。再者，临时冠的制作也是实习期间的主要任务。
4正畸学方面
受短短的实习期所限制，临床上很难有较深入的掌握。我们在带教中尽量让学生理解安氏（Angle）错颌分类法[7]。它是以上颌第一磨牙为基准共分三类，正中颌位时，上颌第一磨牙近中颊尖咬入下颌第一磨牙近中颊沟内，此时的错位为第一类错颌；若下颌后退超过1/4并伴有错位则称为第二类错颌；这里伴有切牙前突为二类一分类；伴有切牙后倾为二类二分类；其中只是单侧错颌，另一侧正常为其相应的亚类。若下颌前移超过1/4为第三类错颌。若一侧正常为其亚类。在活动矫治器方面，了解其固位部分的各卡环，邻间沟，唇弓与塑料部分的链接，加力部分了解各弹簧，弓簧螺旋器，橡皮圈的工作原理。对常用活动矫治器的原理、适应证要能够理解和制作。固定正畸方面，主要对直丝弓矫治器的原理即近远中的倾斜，唇颊向倾斜，内外侧的位置都做在了其托槽上，只要弓丝直了，错颌就得以矫治。这样学生的工作就变成了取寄存模型、分牙、粘接托槽、上或更换弓丝的具体操作上了，当然在老师指导讲解下，有时间对推、拉簧、密链、游离牵引钩、橡皮圈、线的应用、改变托槽的位置，适当加入平、斜面导板等常用的调节方法增加理解认识。
5口腔黏膜病方面
5.1基本概念要让学生尽可能多的掌握口腔黏膜的常见病损：如斑及斑片、丘疹、大疱、脓疱、痂、鳞屑、糜烂、结痂、结节、肿瘤、萎缩、皲裂、坏死、坏疽等病损的病理变化及临床表现。
5.2常见病①疱疹类疾病：单纯疱疹、疱疹性口炎，带状疱疹：单纯疱疹为单纯疱疹病毒所引起的簇集性的小水疱，能自限、复发。疱疹性口炎常见6岁以下儿童，伴全身症状如发热、乏力、肌肉痛等，病损常波及黏膜及口周皮肤。带状疱疹则沿单侧神经走向分布的簇集性的水疱，疼痛明显。②溃疡类疾病：复发性阿弗他溃疡、白塞病、创伤性溃疡。复发性口疮可分为轻型口疮：发生于唇、舌、颊等处黏膜的散在的小溃疡，疼痛可自愈。腺周口疮：溃疡深达黏膜下层甚至肌层，弹坑状，直径大于1cm,病程长达1-2个月。口炎型口疮：溃疡为多个、十几、几十个，疼痛流涎，甚至发热。白塞病：为口腔黏膜溃疡伴有眼、生殖器、皮肤的病损。创伤性溃疡：由机械、化学、物理等创伤因素长期刺激所引发的溃疡。③大疱类疾病:天疱疮：是一种严重的皮肤黏膜的疱性疾病。可分为四型：寻常型、增殖型、落叶型、红斑型。均以棘层松解，上皮内疱为特征。黏膜大面积的薄壁的疱，破裂糜烂。皮肤或黏膜的尼克尔氏征（Nikolsky）阳性。大量体液丢失可致全身衰竭而死亡。④斑纹类疾病：口腔扁平苔藓、白斑、红斑、盘状红斑狼疮。扁平苔藓常伴皮肤病变。典型病损黏膜上的白色或灰白色的条纹，可呈网、线、环状或树枝状。条纹之间的黏膜发红。舌黏膜的病损呈白色斑块状。白斑为黏膜上的白色斑块，又不能诊断为其他病者。是由局部的长期刺激所造成，有恶变可能。红斑为黏膜上的鲜红色改变，似天鹅绒状。属于癌前病变或就是原位癌，需立即手术切除。盘状红斑狼疮：为结缔组织病的一种，是红斑狼疮最轻的一个亚型。大多仅见皮肤黏膜病损，很少累及内脏。典型的症状表现为鼻背两侧皮肤呈鲜红色斑，覆盖白色鳞屑，揭开其内面可见棘状突起的角质栓[8,9]。
参考文献
[1]樊明文主编.牙体牙髓学.北京：人民卫生出版社，2000.
[2]彭彬主编.根管治疗图谱.北京：人民卫生出版社，2009.
[3]潘丽萍译.牙髓病治疗图解.沈阳：辽宁科学技术出版社，2007.
[4]耿温琦，王收年主编.下颌阻生智齿.北京：人民卫生出版社，2008.
[5]刘磊主编.阻生牙拔除术.北京：人民卫生出版社，2009.
[6]陈江主译.阻生第三磨牙拔除临床指南.北京：人民军医出版社，2006.
[7]傅民魁主编.口腔正畸学.北京：人民卫生出版社，2000.
[8]陈谦明主编.口腔黏膜病.北京：2008.
[9]于世凤主编.口腔组织病理学.北京：2007.