李艳秋
（河北省衡水市第五人民医院妇产一科053000）
【中图分类号】R719.8+2【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2014）01-0164-01
子宫下段切口瘢痕妊娠是指受精卵、滋养细胞在原有的子宫瘢痕处生长并发育，为一种较特殊的异位妊娠，发病率为0.045%，Yial等[1],如没及时发现，随妊娠进展，绒毛与子宫肌层粘连、植入，常造成临床处理困难，易在处理过程中出现大出血，延误诊断和治疗，可能引起子宫破裂导致子宫切除，因此早发现是治疗的关键。现将本院2例剖宫产术后切口妊娠病例总结分析如下：
例1.患者女性24岁，已婚，主因“停经50天发现子宫切口妊娠2小时”入院。患者于7个月前在本院行剖宫产术，末次月经2011—1-31，入院后查T36.5℃P80次/分R20次/分BP120/80mmhg心肺听诊无明显异常，腹软无压痛，叩诊呈鼓音，移动性浊音阴性，肠鸣音正常存在。妇科检查：子宫如孕50天大小，无压痛，活动可，双附件未触及明显异常。辅助检查：血HCG153.01miu/ml（正常值小于8miu/ml),彩超：子宫后位大小约5.6×5.1×4.1cm内膜线清晰厚0.7cm于子宫前壁下段可探及一大小约3.6×2.9×3.3cm的不均质偏强回声团，边界尚清，部分突出于表面，CDFI：周边可探及少许彩色血流信号。双卵巢大小形态正常，盆腔内可探及到范围约4.2×3.0×2.4cm的液性暗区。入院后诊为：子宫切口妊娠。完善各项术前准备后于第二天行剖腹探查，术中见子宫如孕50天大小，前壁下段突出一约3×3×3cm的肿物灰白色，双附件无异常。考虑子宫瘢痕妊娠，剪开浆膜可见凝血块，将凝血块挤出约5×6×4cm，子宫下段自然裂开约3cm，裂口边缘附着子宫蜕膜及绒毛样组织，止血钳清除干净查无渗血，于子宫裂口边缘注射甲氨喋呤10mg，1#可吸收线常规缝合子宫裂口，术程顺利，术后给予抗生素等治疗，术后病理回报：蜕膜样组织。术后3天血HCG15.00miu/ml术后7天血HCG5.73miu/ml出院。
例2.患者女性39岁，已婚，主因“停经50天发现近子宫切口处妊娠1天入院”。患者于9个月前行剖宫产术，末次月经2012-1-20，入院时一般情况好，心肺听诊无明显异常，腹软，无压痛，叩诊呈鼓音，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。彩超：子宫大小约54×42×46mm,子宫前壁近切口处可见一15×9mm的囊性回声，双卵巢大小无明显异常。血HCG16182miu/ml。入院后诊为：子宫近切口处妊娠。查肝、肾功能无异常后，给予米非司酮150mg口服，隔天给予米索前列醇600ug口服，患者于当天下午5点左右排出孕囊，给予消炎促子宫收缩药物治疗，患者于当天晚上出血约300ml，给予缩宫素20u肌注后出血减少，观察24小时后出院。
讨论：剖宫产切口部位妊娠目前确切病因尚不明确，有认为可能①由于剖宫产引起子宫内膜间质蜕膜缺乏或有缺陷，受精卵在此着床后常发生底蜕膜缺损，滋养细胞可直接侵入子宫肌层并不断生长，绒毛与子宫肌层粘连、植入甚至穿透子宫壁[2]。②剖宫产术中，切口缝合错位与感染，愈合不良，瘢痕组织形成缝隙、空洞或人工流产术后损伤，切口瘢痕裂开。③子宫内膜炎、子宫蜕膜发育不良，受精卵着床后可能因血供不良，绒毛部分伸展到子宫下段切口瘢痕甚至宫颈部位，因峡部管腔狭窄，不利孕囊发育，常发生早期流产或不规则阴道出血，子宫切口部位妊娠过去罕见近年随剖宫产率上升而增加，本病早期诊断困难，初诊误诊率高，处理不当易致难以控制的大出血，甚至危及患者生命，部分以切除子宫为结局给年轻患者带来终生遗憾。治疗应尽早终止妊娠，以杀胚、减少出血、保留子宫为原则。病例1彩超诊断明确，及时手术治疗并且术中局部应用甲氨喋呤，可以直接作用于未清除干净的绒毛组织，使其坏死脱落吸收是可取之处。病例2为近切口妊娠，原则上应为宫内孕，但是孕囊位置特殊在近切口处，如不及时处理可能发展为切口妊娠，如盲目刮宫可能出现大出血，切除子宫。米非司酮是孕激素拮抗剂，与孕激素受体结合，阻断孕酮的生理活性，使底蜕膜失去孕激素支持而变性坏死，抑制绒毛增殖，诱发和促进其凋亡发生，抑制绒毛增长，增加绒毛和蜕膜的纤溶活性，促进细胞外基质水解。米索前列醇具有软化宫颈，增强子宫张力，与米非司酮合用可诱发、增高早孕子宫收缩，促使孕囊排出。本院采用米非司酮+米索前列醇保守治疗病例2，避免了手术，减少出血，值得借鉴。子宫切口妊娠的诊断没有统一的标准。明确孕囊与宫腔及剖宫产切口的关系是诊断本病的关键。阴道彩超是诊断子宫切口妊娠最为直观、准确、简便的手段[3]。故既往有剖宫产史，本次妊娠应常规阴道彩超，特别注意孕囊与子宫切口的关系，能及早了解子宫切口处血流情况，提高确诊率，减少误诊，有文献报道误诊率达76%[4]。此2病例剖宫产术后时间短，彩超诊断及时，治疗及时，值得借鉴。
参考文献
[1]1YialY，PetignatP.Pregnancyinacesareamscar.UltrasoundOhsetGynecol，2000，16（4）:592-593.
[2]实用妇产科杂志[J]2002.18（6）：373
[3]符元春，田艾军.经阴道彩超对子宫切口妊娠的诊断价值[J]中国超声诊断杂志，2005,6（7）：543-544
[4]黄余良，张钰，张群锋.子宫切口妊娠误诊分析[J]医学临床研究，2008,25（6）：1072-1073