程志才(黑龙江省萝北县中医院黑龙江萝北154200)
【中图分类号】R581.1【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2010)11-0142-02
【摘要】目的探讨原发性甲状腺功能亢进的外科治疗体会。方法对19例原发性甲亢的围手术期及随访资料进行回顾性分析。结果19例原发性甲亢全部施行甲状腺大部切除术，其中17例行颈丛麻醉，2例行气管插管静脉复合麻醉。1例因气管软化于术中行气管切开术，无死亡病例，无甲状腺危象，无喉返神经及喉上神经损伤病例，14例获得随访2～8年，所有随访病例获得治愈，无甲亢复发及甲状腺功能减退发生。无永久性甲状旁腺功能减退病例。结论甲状腺大部切除术治疗原发性甲状腺功能亢进安全、有效，充分的术前准备是手术安全的保证，术中减少对气管的刺激有利于术后的恢复，使用Y型硅胶管引流比使用橡皮片引流更方便，暂时性的甲状旁腺功能减退比较常见，经对症治疗有效。
【关键词】原发性甲状腺功能亢进甲状腺大部切除术围手术期
原发性甲状腺功能亢进的病因迄今尚未完全阐明，由于患者血液中存在多种甲状腺抗体，可能与自体免疫异常相关，因此认为，原发性甲亢是一种自身免疫性疾病。临床主要表现为甲状腺弥漫性肿大，突眼，心脏损害以及高代谢综合征。我院于2006～2009年共手术治疗19例原发性甲亢，疗效满意，现报告如下。
一临床资料
我院于2006～2009年共手术治疗原发性甲状腺功能亢进19例，男性9例，女性10例。其中中度甲亢12例，重度甲亢7例，年龄21～57岁。平均34.4岁。入选的病例符合如下条件：①年龄大于20岁。②首诊符合中度以上甲亢的诊断，即有甲亢的临床表现，基础代谢率(BMR)>+30%，血T3和T4显著增高，重度甲亢院外先使用抗甲状腺药物治疗，以减轻症状，保证手术的安全性。③彩超提示双侧甲状腺弥漫性肿大，血流丰富，除外继发性甲亢和高功能腺瘤。
二临床治疗
1)术前检查：对于具有手术指征的结节性甲状腺肿或甲状腺功能亢进的患者，术前以下常规检查是非常必要的。
2)测定甲状腺功能：有增高的患者需要定期复查。
喉镜检查，确定声带功能，特别是再次手术的患者。必须注意的是，一侧喉返神经受压或以前手术损伤，可以在呼吸或发音时没有明显的临床症状。
检查心脏有无扩大、杂音及心律失常等，必要时行心电图及胸片检查。
检查神经肌肉的应激性是否增高，作耳前叩击试验、上臂压迫试验。测定血钙和血磷的含量。
有胸骨后甲状腺肿时，应作颈部X线摄片，并让患者同时吞下显影剂，以确定气管和食管的受压程度，并可确定甲状腺肿在胸骨后的范围。最好行颈胸段的CT检查。如有严重气管压迫症状存在时，应在X线透视下检查气管壁有否软化。若气管壁有软化，则在呼气时软化的气管段即扩大，在吸气时软化的气管段即变窄。这样可以预告患者术后有无窒息的可能，及时于术中行气管悬吊术或预防性气管切开术。
3)术前准备：结节性甲状腺肿的患者术前不需特殊准备，也不需给予碘剂。对甲亢病例术前必须有特殊准备。术前采用抗甲状腺药物治疗(如前述)，一般用药3～6个月，用药期间监测甲状腺功能及患者的症状和体征，待甲状腺功能正常后，多数患者会出现甲状腺较用药前肿大，这时可以补充小剂量的甲状腺素来改善因为长期用药引起的甲状腺功能相对较低的全身各组织器官的功能；如果开始时患者心律较快，可以同时加用β-肾上腺素能受体拮抗剂如心得安等治疗。这样在适当的手术时机再进行手术前进一步准备。我院甲状腺科适当的手术时机通常指：患者的自觉症状消失；甲状腺功能正常或接近正常；心律小于90次/分；消化系统功能正常。对于个别甲状腺非常肿大而难以常规控制甲状腺功能达到正常者，或是有些对抗甲状腺药物过敏者，近年我科采用选择性甲状腺上动脉栓塞作为术前准备，在多数患者取得了较好的效果。
对于具备手术指征的患者达到以上的手术时机后，开始术前准备，采用口服碘剂(复方Lugol’s碘溶液)治疗。由于碘剂逐渐地抑制了甲状腺激素的释放，术后循环系统就不会发生突然变化，避免了术后发生严重的甲状腺危象，同时可以减少甲状腺的充血刺故质醪僮骷虻ィ跎偈踔谐鲅Ｗ?923年Plummer倡用碘剂作术前准备后，甲状腺功能亢进症的手术死亡率由10%左右降至1%以下。
复方碘溶液每滴含无机碘6.5mg，已远较人体每日所需的碘量(0.1～0.2mg)为高。通常剂量是每日三次，每次5～10滴；对不能耐受碘剂的患者，最好由每日三次，每次3滴开始，逐日每次增加1滴，至每次16滴为止，然后维持此剂量。一般经2～3周后，基础代谢率下降至+20%以下，体重增加，脉率降至每分钟100次以下，脉压亦恢复正常，其他症状也多显著减轻；而甲状腺体缩小、变硬，血管震颤减小。基础代谢率接近正常，即实施手术。如果错过这个时间，即使继续服用碘剂，多数病人基础代谢率又复上升，症状亦复出现，甚至加重。以上的术前准备方法是我国多年来所采用的，但这是一种单纯应用碘剂的准备方法，没有应用抗甲状腺药物治疗，甲状腺功能恢复正常的时间太短，术后容易出现甲状腺功能的反跳，因而导致甲状腺危象。因此我院对于甲亢患者采用前述的抗甲状腺药物治疗后，达到合适的手术时机，开始应用碘剂治疗，方法是每次10滴，每日3次，用药时间10天左右，同时停用抗甲状腺药物。这样达到非常好的手术效果，术中出血明显减少，几乎无并发症。经过我们多年的实践，我们认为甲状腺功能亢进的患者术前准备应非常充分，一定强调手术前甲状腺功能的正常或基本接近正常，否则手术的风险是非常大的。继发性甲亢和高功能腺瘤的患者，如果甲状腺功能亢进较严重，也基本需要抗甲状腺药物治疗，然后按照以上的术前准备。
4)手术原则：一般是行一期的双侧甲状腺次全切除术。手术原则和主要步骤如下：
目前大多数医院采用局部麻醉，这样术中可以随时了解声带功能，预防喉返神经的损伤。但即使术前准备很充分的患者，手术时仍会有血压甚至心率等的波动，同时患者会感到恐惧感。随着近年来麻醉技术的提高，同时对喉返神经解剖的认识，我们从2000年开始对该类患者采用气管内麻，经过几年的观察，手术安全手术并发症未见增加。
切口多数选择胸骨上缘的皮纹处，并非强调过低的切口，如果无明显的皮纹，可以选择与皮纹平行的切口，切口的长度视乎手术者的熟练程度，需要知道的是甲状腺的手术并发症是非常容易出现而且是立竿见影的。因此手术时应充分暴露，减少出血，重视解剖。不要过分追求小切口。如果腺体较大，术中应该切断颈前肌群。术中最重要的是保护喉返神经和甲状旁腺。术中最重要的是辨认假包膜，顺这一层面分离才能尽量减少出血。结扎甲状腺上极动静脉、甲状腺中静脉及甲状腺下极动静脉血管时，均应紧靠腺体。处理下级血管时如果在靠近颈总动脉处结扎下动脉的主干，解剖复杂同时容易影响甲状旁腺的血液供应。这一点与以前的观点有所不同。
应根据甲状腺的功能及甲状腺亢进的分类，来决定腺体的切除范围，一般要切除70%～90%，必须保留腺体的背面部分，每侧残留部分大约如拇指末节大小。但高功能腺瘤患者因引起甲亢的原因是腺瘤本身，手术次全切除腺瘤所在侧即可。
术后应常规放置引流管同时备用气管切开包。
多数医院术后继续给患者服用碘剂。我院术后一般不给患者服用碘剂。
实行甲状腺次全切除术必须做到的三点：严格止血；保护甲状旁腺；避免损伤喉返神经。轻柔的操作和熟悉甲状腺的局部解剖是取得良好效果的保证。
参考文献
[1]吴在德，叶舜宾.外科学2001.
[2]白耀，崔莲仙，连小兰.甲状腺病学-基础与临床2003.
[3]朱玲锦，管昌田.甲状腺功能亢进症.2003.
[4]中华人民共和国卫生部医政司核医学诊断与治疗规范1997.