穆世民杜志军（通讯作者）苏攀吕秉乐段卫峰郭绍勇
（河南省洛阳正骨医院手外三科河南洛阳471002）
【中图分类号】R683【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2013）07-0033-02
【摘要】目的探讨跟骨解剖钛板治疗跟骨关节内骨折的临床效果。方法自2010年1月一2012年2月应用跟骨外侧L形入路对60足跟骨关节内骨折行切开复位解剖钛板内固定术，观察临床效果。结果60例均获随访，时间为3个月-16个月；术前B?hler角0-20（10.0±4.5）°,术后，术后B?hler角恢复至25-40（35.0±3.5）°。根据Maryland评分标准进行疗效评定：优40例，良14例，可6例，优良率90%。骨折愈合时间为3-6个月。术后2例发生伤口延迟愈合，1例发生伤口感染，经治疗后伤口愈合。结论选择恰当的手术时机，精细的术中操作，良好的术后管理，解剖钛板内固定治疗跟骨关节内骨折是一种有效的方法。
【关键词】跟骨骨折骨折内固定术解剖钛板
跟骨是最容易受损的跗骨，跟骨骨折占全身骨折的2.6%[1]，大部分骨折为关节内骨折，受累于高能量损伤；跟骨关节内骨折仅通过保守治疗不能恢复正常解剖结构，常遗留后遗症如创伤性关节炎导致疼痛、扁平足、足跟增宽等，因此现在对于此类骨折多数主张切开复位内固定治疗。该方法既可达到骨折复位，又能可靠地固定复位的骨折块，允许早期功能锻炼。我院自2010年1月-2012年2月采用切开复位解剖钛板内固定术治疗跟骨关节内骨折60例，取得了满意的效果。现报道如下。
1对象与方法
1.1一般资料本组60例（63足），男35例（38足），女25例（25足），年龄18-57岁，平均年龄为35.5岁；左侧31例，右侧26例，双足3例；均为跟骨闭合性骨折。根据Sanders分型[2]：Ⅱ型33足，Ⅲ型30足。术前均行患侧跟骨侧轴位X线片及CT扫描。术前测量B?hler角0-20（10.0±4.5）°合并脊柱骨折3例。
1.2手术方法常规采用硬膜外麻醉，合并脊柱骨折使用全身麻醉；大腿上止血带，单侧采用健侧卧位，双侧采用俯卧位。切口为跟骨外侧L形，近端切口起自腓骨后缘与跟腱之间纵形向下，至足背与足底移行处直角转向前方达第五跖骨基底部；全层切开皮肤皮下直达跟骨外侧壁，锐性剥离，不分层剥离，不用电刀，皮瓣剥离小心处理，手法轻柔以保护血供，向上达距下关节，向前至跟骰关节，不使用钳夹及拉钩牵拉皮肤及皮下组织，使用3-4根2mm克氏针分别插入腓骨的外踝、距骨颈和骰骨，使用皮瓣牵开的"不接触"技术将腓骨长短肌和腓肠神经连同全层皮瓣掀起，显露跟骨外侧壁，先将跟骨碎裂的外侧皮质骨翻开，直视下全面了解骨折的类型和移位程度后，进行撬拨复位，用骨膜剥离器将下陷的后关节面向上撬起，将其与距下关节面对合，由跟骨向距骨用克氏针固定，并以其为模具，将移位的关节内骨折块准确复位，由跟骨向骰骨用克氏针固定，对跟骨侧面进行挤压，恢复跟骨高度、长度、跟骨结节关节角(B?hler角)、跟骨交叉角(Gissane角)，同时注意复位跟骨远端跟骰关节面，骨质缺损区不植骨。术中C型臂透视，行跟骨侧位及轴位X线检查，骨折复位满意后，将跟骨接骨板（江苏创生医疗器械公司生产，材料为钛）塑形后，置于跟骨外侧壁，螺丝钉固定，其中至少有1根螺丝钉固定于跟骨载距突内。关创面前，伤口放置引流管，缝合伤口后连接引流瓶（引流系统2种：1.德国pfm医用产品有限责任公司生产的Redon高负压引流系统；2.临床常用的普通负压吸引球）。缝合伤口，敷料加压包扎30分钟后开启负压
2结果
术后测量B?hler角为25-40（35.0±3.5）°。本组均获随访，时间为3个月-16个月；骨折愈合时间为3-6个月。无跟骨形态的改变，无B?hler角及高度丢失现象，无钢板螺丝断裂；术后2例发生伤口延迟愈合，1例发生伤口感染，经行负压封闭吸引及腓肠神经营养皮瓣转位修复治疗后伤口愈合。根据Maryland评分标准进行疗效评定：优40例，良14例，可6例，优良率90%。
3讨论
3.1手术时机
跟骨骨折是高能量引起的损伤，骨折暴力同样可导致软组织的损伤，通常都较严重。伤后软组织肿胀明显，甚至出现骨筋膜室综合征。俞光荣等［3］认为跟骨骨折后肿胀的高峰期在伤后3天左右，手术时机应在肿胀高峰期前或后。本组病人入院后常规予以抬高患肢、使用甘露醇及七叶皂甙钠消肿，待肿胀消退，皱纹实验阴性给予手术；手术时间在伤后7-13天，平均为10天。
3.2术前检查
术前常规拍摄跟骨正位、侧位及轴位X光片。重视CT平扫及三维重建在跟骨骨折中的应用。多层螺旋CT及高质量的多层面重组技术的应用，对提供复杂骨折脱位的形态信息非常重要［4］。CT扫描可在水平面、矢状面、冠状面3个平面进行薄层平扫，能够清晰的反映出跟距关节及跟骰关节骨折错位的情况。三维重建技术能够立体直观地显示骨折的特征。为术前制定周密、详细的手术方案提供依据，同时可以对骨折术后进行评估以判断预后。本组患者术前常规性三维CT检查。
3.3手术切口与显露
跟骨外侧L形入路进行跟骨关节内骨折的切开复位内固定，其优点是可在直视下显露跟骨外侧壁，有利于骨折复位固定，同时切开时可显露腓肠皮神经并予保护；吴志军等［5］认为，外侧切口提供了良好的手术视野，可以显露跟骨的整个骨折部分，并可在直视下进行解剖复位，降低并发症发生率。在皮瓣切取时要一刀切至跟骨表面，全厚皮瓣进行锐性剥离和暴露，皮瓣从骨膜下翻起，避免皮肤与皮下组织剥离；避免使用电刀。使用皮瓣牵开的"不接触"技术，术中动作轻柔，严禁暴力；本组60例患者仅一例出现皮肤坏死感染。
3.4骨折复位与固定
术中撬开跟骨外侧壁可直视下探查跟骨前、中、后关节面骨折块移化情况，尽可能使骨折达到解剖复位，重建关节面，恢复跟骨高度、长度、跟骨结节关节角(B?hler角)、跟骨交叉角(Gissane角)，同时注意复位跟骨远端跟骰关节面。复位后以克氏针临时固定的后关节面骨折块。术中透视，检查复位情况，必要时调整骨折复位。选取跟骨解剖钛板塑形，置于跟骨外侧壁，螺丝钉固定，其中至少有1根螺丝钉固定于跟骨载距突内。
3.5植骨
术中是否植骨的争议较多［6］，大多数骨科医生不主张植骨，因为骨质缺损的部分是骨质疏松区域，对于力学不起太大的作用，植骨反而影响关节面的恢复，并且易引起植骨并发症的发生，增加感染机会。跟骨以松质骨为主，血液循环丰富，力学稳定依靠外周有“蛋壳”样结构稳定，且跟骨具有较强的再生能力，因此，除非有严重的缺损，多数情况下无需植骨。我们的体会是尽量不植骨，如需要植骨时尽量使用自体髂骨，避免使用人工骨及异体骨，因其渗出多、可吸收性差，继发感染及局部皮肤软组织坏死发生率较高。
3.6术后处理
3.6.1常规处理：抬高患肢，常规使用抗生素3～5d，脱水、消肿药物应用；术后2周拆线，根据具体情况，可适当延长拆线时间。
3.6.2重视术后引流：本组30例使用Redon高负压引流系统，真空设计，引流瓶内负压可达98kPa，30例使用普通负压吸引球，非真空设计，可提供10～20KPa的低负压。结果，普通负压组1例发生伤口感染，2例发生伤口延迟愈合，而高负压组无l例发生感染及延迟愈合术。而有研究表明[7、8]，持续的高负压引流可以使创壁各层紧密贴合形成组织内固定，改善微循环，提高局部血供，提高组织中细胞的增殖能力以及促进肉芽组织生长，加速创面的愈合；我们的体会是，充分引流，有利于减轻术后肿胀，有利于减少伤口感染、延迟愈合的发生几率。
3.6.3功能锻炼术后即可行肌肉等长舒缩功能锻炼；术后2-3天疼痛减轻后行踝关节主、被动屈伸锻炼；术后3个月骨折愈合后逐步负重行走。
我们的体会：选择恰当的手术时机，精细的术中操作，良好的术后管理，解剖钛板内固定治疗跟骨关节内骨折是一种有效的方法。
参考文献
[1]GeorgeGumann,FracturesoftheFootandAnkle[M],2009.1.1：115-116.
[2]SandersR,FortinP,DipasgualeT,etal.Operativetreatmentin120displacedintraarticularcalcanealfractures：resultsusingaprognosticcomputedtomogramphyscanclassification[J].ClinOrthopRelatRes,1993(290)：87-95.
[3］俞光荣，梅炯，蔡宣松，等。重建钢板治疗跟骨骨折36例报告［J］.中国矫形外科杂志，2000，8：755-757.
[4］HaapamakiV，KiuruM，KoskinenS．Lisfranefracture-dislocationinpatientswitlImultipletrauma：diagnosiswithmultidetectorcomputedtomography．FootAnkleInt，2004，25：614-619．
[5］吴志军，黄燎原，应江炜，等.手术治疗关节内跟骨骨折54例临床分析［J］.临床骨科杂志，2010，13（1）：36-38.
[6］徐金武，刘军龙，杨廷克，等．跟骨关节内骨折的手术治疗．中华创伤骨科杂志，2008，10：244—246．
[7]王彦峰，陶世明，陈务民，等．应用医学泡沫材料负压封闭引流治疗复杂创面感染[J]．中华实验外科杂志，1997，14(5)：312-313．
[8]中华人民共和国卫生部．医院感染诊断标准(试行)[J]．中华医学杂志，2001，81(5)：314—20．