糖尿病肾病的证治体会

糖尿病肾病的证治体会

王红高希勇(淄博市桓台县中医院256400)

【中图分类号】R587.2【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2011)36-0326-03

糖尿病目前不能根治,且并发症多,预后较差,糖尿病的死亡率约占人群总死亡率的1.5%。糖尿病心血管病变已成为老年糖尿病的主要致死原因,其次是糖尿病肾病及感染性疾病。此节主要讲述糖尿病肾病的证治体会。

糖尿病肾病(DN)是糖尿病的严重并发症之一,据报道,糖尿病患者尸检时发现70%有肾脏损害。在美国,因肾功能不全而在透析中心进行治疗的患者,糖尿病患者约占25%-35%。

糖尿病肾病属于中医学消渴并发水肿的范畴。如在《圣济总录》中即认为消渴多转变,有“此病不愈,能为水肿……”的记载。在《杂病源流犀烛·三消源流》一书中也有“有消渴身后肿者,有消渴面目足膝肿小便少者”的记载。

一、病因病机

本病是在消渴日久,致使脾肾亏虚的基础上发展而来的。《外台秘要》中记载:“消渴者,原其发动,此则肾虚所致。消渴日久,必然导致脾肾亏虚,脾虚则不能运化水湿,肾虚则不能司膀胱开合,而使水湿内停,溢于皮肤,发为水肿。”在《诸病源候论》中,“水病无不由脾肾虚所为,脾肾虚,则水妄行,盈满皮肤而令身体肿满。”由此可见,本病病位在脾肾,但与心肺诸脏也有一定的关系。

(一)脾气亏虚脾主运化水液,能将人体所需的水液输布到全身,发挥其濡润的作用。脾气虚则不能运化,输布水液,致使水湿内停,溢于肌肤而发为水肿。

(二)脾阳虚衰中阳不足,气不化水,以致水邪泛滥,潴留体内,而致水肿,按之凹陷不易恢复。

(三)肝肾阴虚肝肾同源,肾虚日久,水不涵木,致肝阴不足,肝阳上亢,上扰清窍,则头晕头痛,腰酸耳鸣,面足浮肿。

(四)肾阳衰微肾阳虚衰,不能司膀胱开合,蒸腾水液,水湿潴留难去,故出现水肿,腰以下尤甚;阳虚不能化气行水,则小便短少。小便短少,水无出路,则水肿愈甚,恶性循环,病缠难愈。

(五)命门火衰肾阳虚极,命门火衰,阳不化气则水湿内停而致全身水肿。水饮上渍心肺,则会出现心悸气促;浊毒上渍,则口中有尿味;浊毒壅阻,水道不通,气血不行则尿闭。此乃重症,有阴阳离决之势。此外,消渴日久,阴虚燥热,气虚、阳虚等因素均可导致血瘀,而血水同源,瘀血积于脉中,水液渗于脉外,溢于肌肤而成水肿。此时患者常伴有肢体的麻痹,舌质暗或紫暗,甚至有瘀斑或瘀点等表现。

现代医学认为,血瘀贯穿糖尿病的始终。早期为舌脉粗张、迂曲、色泽紫暗、暗淡或有瘀点、瘀斑;中晚期则瘀血证象更明显,如上下肢麻木、疼痛、心前区疼痛、半身不遂等。糖尿病患者血液多有高度浓、粘、聚状态,这属于中医的微观血瘀证的范畴,血液粘度的增多已被列为中医诊断血瘀证的条件之一。

可以说,瘀血是导致本病发生的一个重要原因,且贯穿于本病的始终。

二、临床表现

根据DN的临床表现和实验室检查特征,一般将本病分为隐匿期、中间期及晚期。

(一)隐匿期此期患者多无肾病的症状与体征,可持续大约10年左右。有以下特点:1、肾小球滤过率增高,常较正常人高出约20%-40%,肾脏血流量也增加;2、尿微量白蛋白增加,正常成人尿微量白蛋白排泄率≤20ug/min,而此期患者尿微量白蛋白排泄率可达到20-100ug/min,但尿常规蛋白定性检查仍为阴性,故糖尿病患者的常规检查中,应注意检查尿微量白蛋白排泄率,这是确诊糖尿病肾病的重要指标,对病情的愈后尤为关键;3、肾脏体积增大,主要是肾小球和肾小管的体积增大。

此期为可逆期,患者若在此期得到及时有效的治疗,则以上病变可完全恢复正常。

(二)中间期糖尿病一旦出现了临床蛋白尿,则提示本病已进入了中间期。初起,蛋白尿多为间歇性,在运动、劳累及糖尿病控制不良时出现,其后逐渐变为持续性。此时肾小球滤过率已经开始降低,约逐月降低1%,因此大约在6-7年后进入肾功能不全期。从中间期开始,糖尿病肾病已成为不可逆的病理改变。

(三)晚期此期肾小球滤过率已降至正常的1/3以下,肌酐、尿素氮开始升高,尿蛋白大量丢失,最终导致低蛋白血症、水肿、高血压也进一步加重。本期患者常伴有其他并发症,如视网膜病变及神经病变。当累及内脏运动神经时,可出现神经源性膀胱而导致尿潴留,并易引起逆行性肾盂肾炎,加重肾脏损害。

三、辨证论治

本病属于本虚标实,脾肾亏虚为本,水肿瘀血为标,治疗时应补肾健脾,扶助正气为主,佐以利尿消肿、活血化瘀等治标之法,扶正而祛邪。切不可一味峻猛攻下,以免更伤正气。

(一)脾肾亏虚

主证:肢体水肿,面色萎黄,疲倦乏力,脘腹痞满,纳呆,便溏,舌体胖有齿痕,舌质淡苔白腻,脉细弱或细滑。

治法:健脾补气,利水消肿。

方药:以参苓白术散合防已黄芪汤加减。

药用生黄芪、台参、云苓、焦白术、生薏米、砂仁、防已、车前子、冬瓜皮、泽夕。

随症加减:脾虚伴气滞者,加木香、佛手、陈皮等;水肿甚或有腹水者,加大腹皮,猪苓等以加强利水消肿之功;伴有舌质紫暗或有瘀斑、瘀点者,为兼有瘀血,佐加以桃仁、红花、水红花子、益母草等以活血利水。

(二)脾阳虚衰

主证:水肿,腰以下为甚,按之凹陷不易恢复,神倦肢冷,纳减便溏,小便短少,舌质淡,舌苔白滑或白腻,脉沉缓。

治法:温阳健脾,利水消肿。

方药:以实脾饮加减。

药用熟附子、干姜、黄芪、白术、云苓、川朴、木香、车前子、生姜、大枣。

随症加减:湿邪内盛,脘闷腹胀,苔厚白腻者,加苍术以燥湿健脾;水肿甚者,加大腹皮、猪苓,泽夕等以加强利水消肿之功;伴有肢体麻木或疼痛,舌质暗者,加鸡血藤、木瓜、丹参、桃仁等活血化瘀;若脾病及肾,兼有肾阳不足者,可佐以肾气丸治疗。

(三)肝肾阴虚,瘀血内阻

主证:头晕耳鸣,失眠多梦,腰膝酸软,手足心热,心烦口渴,心悸,时有胸闷胸痛,面足微肿,舌质紫暗,少苔无津,脉细涩。

治法:滋补肝肾,活血利水。

方药:杞菊地黄汤合生脉散加味。

药选杞果、菊花、生地、山萸肉、牡丹皮、泽泻、丹参、麦冬、五味子、童参等。

随症加减:头晕头痛甚者,加天麻,双勾等以平肝潜阳;失眠多梦者,佐以酸枣仁、夜交藤、百合等养阴安神;伴有视网膜出血,视物模糊者,加茜草、谷精草、三七粉以活血止血,但对于逐瘀破血之品,如三棱,莪术等应慎用,以免用量大,活血力强反而使出血严重。

(四)肾阳虚衰

主证:面目肢体水肿,甚则腹水,按之凹陷不起,心悸气短,四肢厥冷,面色苍白或灰滞,小便量少,舌质淡或紫暗,苔白,脉沉细或沉迟无力。

治法:温肾利水。

方药:以肾气丸加减。

药用熟附子、肉桂、熟地、山药、山芋肉、云苓、泽泻、丹皮、车前子等。

随症加减:心悸气短,脉结代者,重用熟附子、佐加桂枝、炙甘草,以温通经脉;若喘促,汗出,脉虚浮而数者,加人参、五味子、蛤蚧以纳气平喘。

(五)命门火衰

主证:面目四肢俱肿,且有胸水或/及腹水,四肢厥冷,心悸气促,泛恶呕吐,口中尿味或咸味,尿少或尿闭,精神极度萎靡,面色惨白,舌质淡,舌苔灰或黑,脉沉迟或沉细欲绝。

治法:温肾壮阳,利尿泄浊。

方药:以真武汤合大黄附子细辛汤加减。

药用熟附子、肉桂、白术、云苓、黄芪、杞果、山芋肉、泽夕、车前子、石苇、大黄、细辛等。

随症加减:恶心呕吐较重者,加姜竹茹、清半夏以降逆止呕;尿少甚至尿闭者,大黄可适量加大,以便浊邪随大便而出,也可以用大黄、附子、细辛汤熬煎后取药液灌肠,以帮助排出浊邪。

总之,高血糖是糖尿病肾病发生和发展的基本因素,故糖尿病患者严格控制血糖尤其重要,使血糖稳定在理想水平(5-6mmol/L),另外还要加强饮食治疗,目前主张在糖尿病肾病早期就应限制蛋白质摄入量,因为临床和实验研究证实高蛋白饮食可增加肾小球的血流量和压力,加重高血糖引起的血流动力学的改变,故应采取低蛋白饮食。

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