王红高希勇（淄博市桓台县中医院256400）
【中图分类号】R587.2【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2011）36-0326-03
糖尿病目前不能根治，且并发症多，预后较差，糖尿病的死亡率约占人群总死亡率的1.5%。糖尿病心血管病变已成为老年糖尿病的主要致死原因，其次是糖尿病肾病及感染性疾病。此节主要讲述糖尿病肾病的证治体会。
糖尿病肾病（DN）是糖尿病的严重并发症之一，据报道，糖尿病患者尸检时发现70%有肾脏损害。在美国，因肾功能不全而在透析中心进行治疗的患者，糖尿病患者约占25%-35%。
糖尿病肾病属于中医学消渴并发水肿的范畴。如在《圣济总录》中即认为消渴多转变，有“此病不愈，能为水肿……”的记载。在《杂病源流犀烛·三消源流》一书中也有“有消渴身后肿者，有消渴面目足膝肿小便少者”的记载。
一、病因病机
本病是在消渴日久，致使脾肾亏虚的基础上发展而来的。《外台秘要》中记载：“消渴者，原其发动，此则肾虚所致。消渴日久，必然导致脾肾亏虚，脾虚则不能运化水湿，肾虚则不能司膀胱开合，而使水湿内停，溢于皮肤，发为水肿。”在《诸病源候论》中，“水病无不由脾肾虚所为，脾肾虚，则水妄行，盈满皮肤而令身体肿满。”由此可见，本病病位在脾肾，但与心肺诸脏也有一定的关系。
(一)脾气亏虚脾主运化水液，能将人体所需的水液输布到全身，发挥其濡润的作用。脾气虚则不能运化，输布水液，致使水湿内停，溢于肌肤而发为水肿。
(二)脾阳虚衰中阳不足，气不化水，以致水邪泛滥，潴留体内，而致水肿，按之凹陷不易恢复。
(三)肝肾阴虚肝肾同源，肾虚日久，水不涵木，致肝阴不足，肝阳上亢，上扰清窍，则头晕头痛，腰酸耳鸣，面足浮肿。
(四)肾阳衰微肾阳虚衰，不能司膀胱开合，蒸腾水液，水湿潴留难去，故出现水肿，腰以下尤甚；阳虚不能化气行水，则小便短少。小便短少，水无出路，则水肿愈甚，恶性循环，病缠难愈。
(五)命门火衰肾阳虚极，命门火衰，阳不化气则水湿内停而致全身水肿。水饮上渍心肺，则会出现心悸气促；浊毒上渍，则口中有尿味；浊毒壅阻，水道不通，气血不行则尿闭。此乃重症，有阴阳离决之势。此外，消渴日久，阴虚燥热，气虚、阳虚等因素均可导致血瘀，而血水同源，瘀血积于脉中，水液渗于脉外，溢于肌肤而成水肿。此时患者常伴有肢体的麻痹，舌质暗或紫暗，甚至有瘀斑或瘀点等表现。
现代医学认为，血瘀贯穿糖尿病的始终。早期为舌脉粗张、迂曲、色泽紫暗、暗淡或有瘀点、瘀斑；中晚期则瘀血证象更明显，如上下肢麻木、疼痛、心前区疼痛、半身不遂等。糖尿病患者血液多有高度浓、粘、聚状态，这属于中医的微观血瘀证的范畴，血液粘度的增多已被列为中医诊断血瘀证的条件之一。
可以说，瘀血是导致本病发生的一个重要原因，且贯穿于本病的始终。
二、临床表现
根据DN的临床表现和实验室检查特征，一般将本病分为隐匿期、中间期及晚期。
(一)隐匿期此期患者多无肾病的症状与体征，可持续大约10年左右。有以下特点：1、肾小球滤过率增高，常较正常人高出约20%-40%，肾脏血流量也增加；2、尿微量白蛋白增加，正常成人尿微量白蛋白排泄率≤20ug/min，而此期患者尿微量白蛋白排泄率可达到20-100ug/min，但尿常规蛋白定性检查仍为阴性，故糖尿病患者的常规检查中，应注意检查尿微量白蛋白排泄率，这是确诊糖尿病肾病的重要指标，对病情的愈后尤为关键；3、肾脏体积增大，主要是肾小球和肾小管的体积增大。
此期为可逆期，患者若在此期得到及时有效的治疗，则以上病变可完全恢复正常。
(二)中间期糖尿病一旦出现了临床蛋白尿，则提示本病已进入了中间期。初起，蛋白尿多为间歇性，在运动、劳累及糖尿病控制不良时出现，其后逐渐变为持续性。此时肾小球滤过率已经开始降低，约逐月降低1%，因此大约在6-7年后进入肾功能不全期。从中间期开始，糖尿病肾病已成为不可逆的病理改变。
(三)晚期此期肾小球滤过率已降至正常的1/3以下，肌酐、尿素氮开始升高，尿蛋白大量丢失，最终导致低蛋白血症、水肿、高血压也进一步加重。本期患者常伴有其他并发症，如视网膜病变及神经病变。当累及内脏运动神经时，可出现神经源性膀胱而导致尿潴留，并易引起逆行性肾盂肾炎，加重肾脏损害。
三、辨证论治
本病属于本虚标实，脾肾亏虚为本，水肿瘀血为标，治疗时应补肾健脾，扶助正气为主，佐以利尿消肿、活血化瘀等治标之法，扶正而祛邪。切不可一味峻猛攻下，以免更伤正气。
(一)脾肾亏虚
主证：肢体水肿，面色萎黄，疲倦乏力，脘腹痞满，纳呆，便溏，舌体胖有齿痕，舌质淡苔白腻，脉细弱或细滑。
治法：健脾补气，利水消肿。
方药：以参苓白术散合防已黄芪汤加减。
药用生黄芪、台参、云苓、焦白术、生薏米、砂仁、防已、车前子、冬瓜皮、泽夕。
随症加减：脾虚伴气滞者，加木香、佛手、陈皮等；水肿甚或有腹水者，加大腹皮，猪苓等以加强利水消肿之功；伴有舌质紫暗或有瘀斑、瘀点者，为兼有瘀血，佐加以桃仁、红花、水红花子、益母草等以活血利水。
(二)脾阳虚衰
主证：水肿，腰以下为甚，按之凹陷不易恢复，神倦肢冷，纳减便溏，小便短少，舌质淡，舌苔白滑或白腻，脉沉缓。
治法：温阳健脾，利水消肿。
方药：以实脾饮加减。
药用熟附子、干姜、黄芪、白术、云苓、川朴、木香、车前子、生姜、大枣。
随症加减：湿邪内盛，脘闷腹胀，苔厚白腻者，加苍术以燥湿健脾；水肿甚者，加大腹皮、猪苓，泽夕等以加强利水消肿之功；伴有肢体麻木或疼痛，舌质暗者，加鸡血藤、木瓜、丹参、桃仁等活血化瘀；若脾病及肾，兼有肾阳不足者，可佐以肾气丸治疗。
(三)肝肾阴虚，瘀血内阻
主证：头晕耳鸣，失眠多梦，腰膝酸软，手足心热，心烦口渴，心悸，时有胸闷胸痛，面足微肿，舌质紫暗，少苔无津，脉细涩。
治法：滋补肝肾，活血利水。
方药：杞菊地黄汤合生脉散加味。
药选杞果、菊花、生地、山萸肉、牡丹皮、泽泻、丹参、麦冬、五味子、童参等。
随症加减：头晕头痛甚者，加天麻，双勾等以平肝潜阳；失眠多梦者，佐以酸枣仁、夜交藤、百合等养阴安神；伴有视网膜出血，视物模糊者，加茜草、谷精草、三七粉以活血止血，但对于逐瘀破血之品，如三棱，莪术等应慎用，以免用量大，活血力强反而使出血严重。
(四)肾阳虚衰
主证：面目肢体水肿，甚则腹水，按之凹陷不起，心悸气短，四肢厥冷，面色苍白或灰滞，小便量少，舌质淡或紫暗，苔白，脉沉细或沉迟无力。
治法：温肾利水。
方药：以肾气丸加减。
药用熟附子、肉桂、熟地、山药、山芋肉、云苓、泽泻、丹皮、车前子等。
随症加减：心悸气短，脉结代者，重用熟附子、佐加桂枝、炙甘草，以温通经脉；若喘促，汗出，脉虚浮而数者，加人参、五味子、蛤蚧以纳气平喘。
(五)命门火衰
主证：面目四肢俱肿，且有胸水或/及腹水，四肢厥冷，心悸气促，泛恶呕吐，口中尿味或咸味，尿少或尿闭，精神极度萎靡，面色惨白，舌质淡，舌苔灰或黑，脉沉迟或沉细欲绝。
治法：温肾壮阳，利尿泄浊。
方药：以真武汤合大黄附子细辛汤加减。
药用熟附子、肉桂、白术、云苓、黄芪、杞果、山芋肉、泽夕、车前子、石苇、大黄、细辛等。
随症加减:恶心呕吐较重者，加姜竹茹、清半夏以降逆止呕；尿少甚至尿闭者，大黄可适量加大，以便浊邪随大便而出，也可以用大黄、附子、细辛汤熬煎后取药液灌肠，以帮助排出浊邪。
总之，高血糖是糖尿病肾病发生和发展的基本因素，故糖尿病患者严格控制血糖尤其重要，使血糖稳定在理想水平（5-6mmol/L），另外还要加强饮食治疗，目前主张在糖尿病肾病早期就应限制蛋白质摄入量，因为临床和实验研究证实高蛋白饮食可增加肾小球的血流量和压力，加重高血糖引起的血流动力学的改变，故应采取低蛋白饮食。