张新荣吴筱宏（新疆奎屯州医院泌尿外科新疆奎屯833200）
【中图分类号】R473【文献标识码】B【文章编号】1672-5085（2010）34-0379-02
血液透析患者动静脉内瘘(AVF）是维持性血透患者能进行充分有效的血透并长期存活的基本条件，是目前血透患者最能长期稳定使用的血管通路[1]。正确合理使用及护理，延长内瘘使用寿命，减少并发症的发生，是肾衰血透病人生命的关键。现将护理体会报道如下。
1资料与方法
1.1临床资料收集2006年7月～2009年7月我院以AVF为血管通道维持性血液透析的慢性肾衰患者210例，男121例，女89例；年龄21-74岁，中位年龄42.5±28.5岁；原发病中慢性肾炎154例，糖尿病28例，痛风4例，原发性高血压16例，多囊肾2例，系统性红斑狼疮4例，慢性肾孟肾炎2例。
1.2方法透析时间1～3年，每周行血液透析1～3次，血流量200～250ml。内瘘采用桡动脉和头静脉在前臂桡侧腕横肌上3～5cm或鼻烟窝处作端侧吻合，内瘘的使用为术后2～6w。
2结果
210例中，AVF1～3年通畅率分别为98.41%、95.50%、92.76%。210例使用AVF并发症发生情况：假性动脉瘤28例；血栓形成7例；瘘管疼痛3例；出血或血肿3例；非受用部位内瘘狭窄12例；感染2例。
3并发症的防治与护理
3.1正确指导内瘘手术后开始24小时内密切观察有无出血及血管杂音，一般内瘘成熟需3～4周，在此期间要指导患者正确保护锻炼内瘘，以保证正常使用。①敷料不需要包裹太紧，并定时调节松紧度，用红外线照射，15～30分钟/次。②位置保持略高于心脏水平，不宜过度屈曲用力。③不要在内瘘侧测血压、抽血、输液等。
3.2防止出血的护理护士使用内瘘时应注意：①使用时，尽量做到一针见血，避免反复穿刺造成血管壁损伤。②方法得当。透析结束压迫止血时，应沿血管方向压迫，用纱布或棉签压皮肤穿刺点和血管穿刺点[2]。③时间适宜。压迫止血时间一般5～10分钟，对凝血机制差的病人，可适当延长时间。④力量适度。用弹力绷带加压包扎时，松紧度要合适。⑤合理指寻。透析期间做好自我保护，内瘘侧穿衣不宜过紧，且不宜过度用力，避免碰击硬物，最好佩带护腕，睡觉时应卧向健侧。
3.3防止血栓形成①护士应定时检查内瘘的杂音、搏动，发现异常及时报告医师，如有血栓形成先兆应遵医嘱应用抗凝药物和增加血管弹性药物，采用溶栓治疗等。②护士应有熟练的穿刺技术。③透析结束后压迫时间不宜过长，用力不宜过重。④内瘘侧肢体按时做屈曲、延伸动作，每天3～4次，每次5～10分钟，力量适度为宜。
3.4预防感染①操作时应严格消毒，应用高效碘类消毒剂后，并用75%酒精脱碘。②拔针时应严格无菌操作，尽量避免更换敷料的污染穿刺点，穿刺针必须一次性使用。③间期做好自我保护，针眼处可用一次性创可贴保护。④一旦局部红肿、疼痛，应用抗生素软膏涂抹局部或通知医师应用抗生素对症处理。感染部位应停止穿刺，同时更换穿刺部位。如出现全身征象，可实施手术治疗。
3.5动静脉瘤的防治①合理的穿刺方式。静脉粗长，采用阶梯式或纽扣眼穿刺，每次穿刺更换一个部位，由远心端开始，逐渐向近心端。静脉细且长，采用区域穿刺，以后动脉瘤穿刺，待扩张部位扩展到整个血管再改用纽扣眼穿刺，如发现针眼疤痕明显增高，要及时更换穿刺部位。②拔针技术。透析结束拔针时，拔针方向与进针方向要一致，压迫止血力量适度。③一旦形成动脉瘤，应避免在动脉瘤部位穿刺，如瘤较小可用弹力绷带保护，如动脉瘤直径超过30mm应手术治疗[2]。
4讨论
AVF最常见的并发症为假性动脉瘤，其原因主要为患者自身血管条件差，穿刺部位较固定。另外，与老年人血管脆弱也有一定关系。预防动脉瘤应避免定点穿刺。近来，我们采取顺血管方向穿刺动脉，动脉瘤形成明显减少，而且，已发生动脉瘤者，瘤体不再扩大。血栓形成是AVF失用的主要原因，病程中，应反复多次向患者宣传预防血栓形成的方法，加深印象，引起重视。高凝者，可长期服用潘生丁或使用肠溶阿司匹林。3例瘘管疼痛者均血液透析>5年，年龄>60岁，可能与老年患者血管脆、管壁薄弱、透析时血管痉挛等有关。予以局部按摩和垫高肢体远端可减轻疼痛。出血多因凝血机能障碍、透析过程中使用肝素、拔针后压迫不当，以及不恰当用力所致。非受用部位内瘘狭窄主要由前臂中段静脉位置较深、细，加之较少穿刺和血管扩张不良所致。选择穿刺技术好的护士进行操作并均匀使用可避免之。本组感染2例，说明内瘘感染率低，与文献报道一致。故术后不需常规使用抗生素，糖尿病患者术后可预防性使用口服抗生素。
总之，AVF安全性好，并发症少，是维持性血液透析患者最佳的血管通道。其长期的通畅有赖于高超的穿刺技术及精心的护理。
参考文献
[1]马立萍.头静脉桡动脉内瘘成形术探讨[J].透析与人工器官，2002，13（4）：7-8.
[2]王莉.血液透析患者动静脉内瘘的建立及并发症的处理[J].四川医学，2001，22（6）：517-518