佟春荣李艳燕关晓英(大庆油田总医院163001)
【摘要】目的讨论肝癌患者术后护理。方法配合手术治疗进行护理。结论手术对人体是一种创伤，术后难免有痛感、创伤后反应和某种程度的功能障碍，而且可能发生某些并发症。手术后的护理就是要保证病人休养，防止术后并发症和尽早恢复生理功能，达到手术治疗的预期效果。
【关键词】肝癌术后护理
一、手术适应证和禁忌证
能否进行肝痛切除术，取决于病人一般状况、肿瘤局部情况、肝功能状况。
1．适应证
(1)病人的全身情况好，心、肺、肾等主要脏器功能无严重损害，能耐受手术。
(2)肝功能尚好，Child分级在B级以上。
(3)肿瘤比较小或局限于肝的一叶或半肝以内而未侵及肝门或下腔静脉。
2．禁忌证
(1)病人全身状况差，有明显的恶病质；伴有心、肺、肾等主要脏器疾病，不能耐受手术。
(2)肝功能严重损害或合并严重的肝硬化、明显的门脉高压症，如Child分级属于C级、凝血酶原时间低于50%、食管静脉曲张和腹壁静脉明显扩张等。
(3)肝癌为弥漫型或肿瘤已超过肝的两叶以上或已侵犯至肝门；肝癌已有远处广泛转移．如肺、骨、脑等脏器。
国内将小肝癌定义为肿瘤直径≤5m，大肝瘤>5cm，巨大肝癌>10cm。多数认为，大于10cm的巨大肝癌已不能切除，但近年文献中不乏巨大肝癌切除的报告，甚至＞20cm的肝癌切除亦不罕见。关于肿瘤所在的解剖部位，过去将邻近第一、二、三肝门的肿瘤称为中央型肝癌，即使肿瘤直径较小，切除亦困难，但近年由于拉钩的改进，术中止血技术的提高，切肝技术的熟练．任何部位的小肝癌均有切除的可能，从而提出了“肝癌手术无禁区”的新概念。至于肿瘤侵及下腔静脉及门静脉主干癌栓等，过去视为禁忌，近年也不乏切除经验的报告。因此，肝癌能否切除，应综合考虑大小、数目、位置及血管浸润情况，同时要结合病人全身状况及残肝背景肝病的情况来考虑。
二、手术前检查及准备
肝切除，尤其是广泛的肝切除术不仅会影响肝脏本身的正常生理功能，同时还会影响到全身各器官的正常运转。而大多数的原发性肝癌又合并有肝硬化，手术的创伤、出血可引起各种并发症，手术前的准备是十分重要的。
1．手术前检查
术前常规检查病人的全身情况，了解营养状况，有无贫血、出血倾向，有无糖尿病，特别注意了解主要脏器的功能。对肝脏病变的性质、范围、大小和肝脏功能等要全面检查，对肝脏代偿功能要有一个正确的估计，对合并肝硬化者应检查有无食管胃底静脉曲张、腹腔积液、脾肿大以及脾功能亢进等。
2．手术前准备
对有肝脏损害的病人，积极保肝治疗。根据术前检查的结果对病人全面评估，采取针对性的处理，使病人安全渡过手术期。
(1)加强营养，给予高蛋白、高碳水化合物、低脂肪饮食，口服多种维生素。进食差者，应作静脉高营养。
(2)改善凝血功能，补充维生素K。对凝血因子缺乏，有严重凝血障碍的病人，术前应适当输入浓缩血小板、凝血酶原复合物等凝血因子。
(3)补充血浆蛋白如总蛋白低于45g/L，白蛋白低于25g/L或白蛋白／球蛋白比例倒置，应输入适量血浆或白蛋白。
(4)贫血病人，术前应少量多次输血，争取Hb>120g/L，红细胞＞3×1012/L(300万/μl)，血清总蛋白＞50g/L、白蛋白>30g/L。
(5)对腹腔积液病人，应积极进行治疗。腹腔积液量大，用前无法完全消除者，应于术前24～48小时穿刺放腹腔积液，测腹腔积液的量不宜过多，一般一次量不超过3000ml。
(6)根据手术切除范围，备好术中用血。
(7)术前用药肝功损害明显的病人，镇静药用量应减小，有肝性脑病者完全不用，术前仅用抗胆碱药。对有严重凝血功能紊乱的病人，术前用药应避免肌内注射，可在麻醉开始前经静脉给予。
三、术后护理
手术对人体是一种创伤，术后难免有痛感、创伤后反应和某种程度的功能障碍，而且可能发生某些并发症。手术后的护理就是要保证病人休养，防止术后并发症和尽早恢复生理功能，达到手术治疗的预期效果。
［护理评估]
1．康复状况术后生命体征情况、安置的腹腔引流管是否通畅，引流物的色、质、量；切口愈合情况等。
2．肝功能状况术后功能恢复程度及有无肝功能衰竭等。
3．心理和认知状态病人及家属对肝癌手术后健康教育内容的掌握程度和出院前的心理状态。
4．预后判断根据病人的临床症状、特殊检查、实际手术情况和术后病理学检查结果，评估肝癌的预后。
［护理诊断]
1．疼痛与手术所致的组织创伤、各种引流管刺激有关。
2．营养失调：低于机体需要量与术后禁食、术后外科热及肿瘤等引起机体代谢量增加有关。
3．清理呼吸道无效与疼痛怕咳或不能咳出呼吸道分泌物引起支气管阻塞；术后缺乏活动，肺血流量减少，血流速度减慢有关。
4．活动无耐力与病人术后体力下降；机体处于高代谢伏态，如肿瘤、外科手术；长期卧床；身体虚弱、营养不良等有关。
5．体液过多与肝硬化，白蛋白合成减少，血浆胶体渗透压下降，静脉回流受阻有关。
6．潜在并发症出血、肝性脑病、肝汁瘘及各种感染、肺部并发症等。
[护理目标]
1．病人疼痛缓解或减轻。
2．病人营养状态有所恢复。
3．病人能进行有效咳嗽和显示肺部气体交换的增加，未因痰液阻塞而发生窒息。
4．病人活动耐力提高。
5．病人腹腔积液减少，表现为腹围缩小，双下肢水肿程度减轻。
6．病人未出现肝性脑病、出血、感染、胆汁瘘等并发症。
［护理措施］
1．一般护理
(1)生命体征的观察术后当日每隔30～60分钟监测血压I次，循环稳定后，可改为2～4小时。如血压下降、脉搏细速，在排除术后补液不足的情况下，应首先考虑到出血，并及时通知医师，协助处理。
(2)安置体位和协助病人活动去枕平卧、头偏向一侧，以便口腔内呕吐物或分泌物流出，必要时吸痰，防止舌后坠，确保呼吸道通畅。病人清醒后如血压稳定，取半卧位，减轻腹壁张力，以利于呼吸和血液循环，防止形成膈下脓肿。为防止术后肝断面出血，一般不鼓励病人早期下床活动。术后24小时内卧床休息，避免剧烈咳嗽。病情稳定后，制定活动计划，合理安排，鼓励并协助病人逐渐增加活动量。接受半肝以上切除病人，间歇吸氧3～4天。
(3)镇痛、镇静术后常有剧烈伤口疼痛，可给予镇痛剂或经硬膜外(ED)，椎管(IT)给药及病人自控给药(PCA)，缓解疼痛。
(4)密切观察有无出血情况观察引流量，如引流管堵塞，血液可流入腹腔，需定时监测脉搏、血压、肢端血管充盈情况等。保持静脉通路通畅，以备输入新鲜血液、抗纤溶药、纤维蛋白原等。必要时再行手术止血。
(5)饮食进食富含蛋白、热量、维生素和纤维素的食物，按病人饮食习惯，提供色、香、味俱全的食物，以刺激食欲。创造舒适的进食环境，避免不良刺激。必要时提供肠内或肠外营养支持，适当补充白蛋白等。
(6)密切观察有无感染征象肝脏术后的感染常是多方面的，如肝右叶切除经胸手术者，术后易出现膜下脓肿、胸腔积液等。监测体温、血常规及伤口情况。
(7)协助病人及时咳出气管内分泌物，避免发生肺不张。经胸行肝叶切除者，要管理好胸腔闭式引流，保持敷料清洁干燥。
(8)对肝功能不良伴腹腔积液者，积极保肝治疗，严格控制水和钠盐的摄入量，准确记录24小时出入量。每天观察、记录体重及腹围。
参考文献
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