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【摘要】目的：探讨睑袋整复术眼睑年轻化的更好术式。方法：采用将眶隔内脂肪释放回填修复眶下缘凹陷沟槽畸形，同时利用眼轮匝肌瓣重叠并外固定悬吊达到中面部提升。结果：修复老年性睑袋48例，手术效果良好，患者对手术效果满意。下眼睑袋状外观完全消失，眶下缘凹陷沟槽得到矫正，鼻唇沟变浅。无睑外翻等并发症发生。结论：眶隔脂肪释放回填泪沟结合眼轮匝肌瓣折叠法手术方法并外固定悬吊是矫正老年性下睑袋及眶下缘沟槽畸形的有效方法，对面中部提升也起到良好作用。
睑袋和泪沟的形成是中面部衰老的主要征象，表现下睑膨突、皮肤松弛、皱纹增多、泪沟加深形成袋状畸形或新月状畸形、颧部软组织下降鼻唇沟加深。采用传统睑袋矫正术，单纯切除部分皮肤和眶脂肪，只能使下睑皱纹减少、下睑膨突改善，而泪沟和鼻唇沟不能改善，达不到就医者希望的美容效果。近年来越来越多整形医生开始重视这个问题，并且改进了手术方法。笔者自2012年10月至2016年8月采用眶隔脂肪释放回填眶下缘沟槽结合眼轮匝肌瓣折叠法手术方法并外固定悬吊治疗眶下缘沟槽畸形和中面部提升，收到了满意效果。
1临床资料
本组受术者48例，男性2例，女性46例，年龄30岁-68岁。均表现为不同程度睑袋加深、泪沟畸形、颧部组织下降、鼻唇沟加深。呈明显衰老面相。
2手术方法
2.1手术切口：取传统睑袋手术切口，自下泪点开始沿睑缘下1mm做一平行切口，到达外眦之后，向下斜行1cm，切开皮肤，皮下组织。
2.2剥离：在眼轮匝肌浅面向下剥离0.5cm后剪开眼轮匝肌，再于眼轮匝肌深面向下剥离至眶缘后，沿眶缘外面向下贴骨膜继续钝性剥离1-1.2cm，注意保护框下血管神经束，避免损伤。
2.3眶隔脂肪释放与转移：在框下缘水平剪开眶隔，分离出内中外脂肪团，用5-0可吸收线缝合脂肪团的末端。掀起眼轮匝肌瓣肌皮瓣，将脂肪团呈扇形向下翻转，用牵引线于眶缘分离肌皮瓣最低位穿入，经皮穿出。（根据具体情况，可做1-3个牵引线）检查脂肪团是否铺平。
2.4肌瓣的折叠：根据眼轮匝肌的松弛程度，将其向上方牵拉，使其自然地与覆盖下睑板前的眼轮匝肌浅面，将肌瓣与睑板前的眼轮匝肌用5-0可吸收线间断缝合固定。
2.5修剪多余的皮肤：嘱咐患者，睁眼向上看。将皮瓣向上展平复位，嘱病人张口上视，切除多余皮肤。
2.6切口闭合：8-0尼龙线连续缝合，闭合伤口。
2.7术后护理：清洁并拭干术野皮肤，用胶布将牵引线固定。切缘涂少量抗生素油膏，覆以纱布。用大量胶布自内下至外上方牵引交叉加压固定。24小时后去除切缘纱布，术后3天口服抗生素，7天拆线并拆除牵引胶布，剪去体外牵引线。
3结果
本组48例，经过4-24个月的随访，有1例患者单侧眼袋膨出改善不明显，考虑固定脂肪团线头松弛所致；有3例短时间有睑外翻，考虑剥离面宽创伤较大，肿胀所致，未做处理，3个月后均恢复正常；有2例泪沟太深，经脂肪回填后虽有改善仍觉不足，考虑脂肪回填量有限所致。其中1例半年后抽自身脂肪填充后达到满意效果。其余患者术后切开均一期愈合，下睑外观满意，皱纹减少，泪沟消失，鼻唇沟变浅，达到中面部年轻化目的。
4讨论
4.1睑袋形成解剖学原因：睑袋成因包括下眼睑的皮肤松弛、眼轮匝肌张力减退、眶隔脂肪疝出等。眶隔脂肪疝出是睑袋的明显特征。故传统睑袋成形术中主要步骤是将疝出的脂肪摘除。但许多研究表明，眶隔脂肪疝出不是因为眶隔脂肪增生，而是眶隔筋膜及眶隔脂肪前方的支持结构随年龄增长发生松弛而导致眶隔脂肪脱出及移位。而睑袋的另一个临床表现下眶缘沟及眶鼻沟凹陷则与眶颧韧带密切相关，随着年龄增长，下睑皮肤皮下组织眼轮匝肌和眶隔膜明显松弛，眶隔内脂肪发生不同程度松垂，但眶颧韧带的松弛较轻微，故眶颧韧带阻止了松弛的皮肤肌肉及脂肪下移，加上眶颧韧带区是少脂肪区，所以造成老年人下眶缘沟凹陷明显。
4.2眶隔脂肪释放与转移，固定：笔者主张行睑袋整形术时应尽量保留眶隔脂肪，通过释放转移至下眶缘沟凹陷部位，使下睑臃肿区域变平坦，同时利用多余组织对凹陷区域进行充填使颧颊部隆起、丰满较自然地过渡到眼睑，取得了更为自然、年轻化的整复效果。在脂肪固定方式上，笔者经过反复实践，摒弃了将脂肪缝合固定于骨膜上的方法（此方法缺点一：位置深不便操作，穿针挂骨膜，打结都不便；缺点二：易造成脂肪堆积成团不平整）。而是采用将脂肪最远端固定后用针自剥离眶缘分离肌皮瓣最低位穿入，经皮穿出，将线固定于体外。方法简单，用时短，且脂肪呈扇形铺下，正好与下眶缘沟凹陷部位相吻合，达到完美充填效果。
4.3眼轮匝肌的叠加与悬吊：目前很多学者认为，睑袋的形成是眶内脂肪量与下睑支持结构间的平衡状态遭到破坏所致，而主要原因是下睑支持结构包括皮肤、眼轮匝肌和眶隔筋膜因衰老导致了松弛，其中眼轮匝肌在下睑张力平衡中起最重要作用。[1]眼轮匝肌切除过多，还可造成下睑前壁支撑张力下降，易引起睑袋反复和继发性、张力性睑外翻，此点在老年人更加明显。因此，笔者尽量不切除眼轮匝肌，采用肌瓣重叠，并向外上方悬吊方法。由于剥离范围较宽，使眼轮匝肌皮瓣提升幅度也随之加大。再通过内肌瓣重叠缝合，外辅助以胶布包扎悬吊，使面中部提升得到最大程度改善。
4.4外固定的重要作用：在笔者的手术设计中，眶隔脂肪通过牵引线固定于体外皮肤，在向下牵拉线头时要注意力度，既不能用力过度将线崩断也不能没有将脂肪牵拉至最低位，达不到最佳充填目的。在贴胶布时注意反折贴2次，防止线头上滑。大量胶布自内下至外上方牵引交叉加压固定。既能起到加压包扎止血，有能有效辅助眼轮匝肌皮瓣的提升，肌皮瓣重力性下坠引起睑外翻。
参考文献：
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