鄢平（湖南省常德市第一中医院胸外科415000）
【中图分类号】R730【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2010)35-0057-02
【摘要】目的观察静脉胸腔引流联合顺铂治疗恶性胸腔积液的临床疗效。方法选取73例恶性胸腔积液患者，随机分为两组：观察组(40例)行胸腔静脉引流，对照组(33例)行常规胸腔穿刺引流，两组抽液后均注射0.9％生理盐水50mL，顺铂50mg／m2，0.2％利多卡因10ml。观察两组治疗前后疗效及毒副反应情况。结果观察组有效率为70.0％，对照组有效率为57.6%，两组间差异具有统计学意义(P<0.05)；毒副反应，治疗组：发热2例，轻微胸痛3例，恶心呕吐2例，外周血白细胞轻度减少4例，对照组：发热3例，轻微胸痛4例，恶心呕吐2例，外周血白细胞轻度减少5例。两组均未见其他不良反应。结论胸腔静脉引流联合注射顺铂治疗恶性胸腔积液临床疗效良好，可推广应用。
【关键词】静脉引流顺铂恶性胸腔积液
恶性胸腔积液是晚期或恶性肿瘤复发引起的常见并发症之一，往往生长迅速，患者常因大量积液的产生引起严重的呼吸困难，甚至死亡，因此临床常需要抽液，但单纯反复抽液会使蛋白质丢失过多，且由于积液生长迅速，治疗效果不理想，极大地影响了患者的日常生活质量。我院于2004年9月-2009年4月对收治的73例恶性胸腔积液患者进行胸腔静脉引流，放尽积液并在胸腔内注入顺铂，治疗效果良好，现报告如下。
1材料与方法
1.1一般资料
选取2004年9月-2009年4月我院收治的恶性胸腔积液患者73例，其中男性41例，女性32例，年龄36-71岁，平均50.6岁；肺癌27例，乳腺癌19例，食管癌18例，淋巴瘤6例，其他3例；右侧胸腔积液35例，左侧胸腔积液38例。所有病例均经病理组织细胞学及影象学检查证实为癌症所致的恶性胸腔积液，均有不同程度的胸闷、呼吸困难等临床症状。所有患者治疗前血常规、肝、肾功能基本正常无障碍。将所有患者随机分为两组，观察组40例和对照组33例，两组病例数目、性别、年龄及病种、临床症状等一般资料经统计学处理，差异无统计学意义(P>0．05)，具有可比性。
1.2方法
1.2.1治疗方法
术前患者均行X线透视及CT检查观察积液的量、部位及其体表定位。观察组：行静脉胸腔引流术，患者取坐位，在B超引导下选择最佳穿刺点，经严格消毒，在局麻下于定位的肋骨上缘安置中心静脉导管，穿刺针经皮进入胸膜腔内，将导管头指向胸壁并使之位于胸腔积液的最低处，导管置入胸腔内15-20厘米为宜，将导管尾部固定于胸壁皮肤上，外接负压引流瓶，持续进行负压引流。根据患者的不同情况控制引流量，一般在开始的30-60分钟内释放胸积液800-1000毫升，放液过程中还应严密观察患者的呼吸、脉搏和血压的变化，以防止引流量过快引起并发症，一般胸积液引流速度最好为50-100毫升／小时，持续引流24小时以上，至完全引流干净或24小时引流量少于50毫升为宜，后注射药物，胸腔内注射0.9％生理盐水50mL，顺铂50mg／m2，0.2％利多卡因10ml。对照组：行胸腔穿刺术，引流800ml后，胸腔内注射0.9％生理盐水50mL，顺铂50mg／m2，0.2％利多卡因10ml。注射后嘱患者卧床lh，可不断的变换体位，使药物与胸腔充分接触便于发挥药效。两组均每周重复，每周3次，连续进行2周。
1.2.2疗效评定标准
参考X线、B超、胸水外观以及细胞学涂片，依照1980年WHO制定的关于癌性胸腔积液疗效判断标准统一评价疗效。完全缓解(CR)：胸腔积液消失或基本消失，不需要继续排放积液，观察积液变为淡黄色，细胞学涂片检查为阴性，并持续1个月以上；部分缓解(PR)：胸腔积液显著减少(超过50％以上)，积液颜色明显变浅，细胞学涂片检查为阴性；无效(NC)：未达到上述标准。有效率(RR)为CR+PR。
1.2.3观察与随访
每周定期进行胸部X线摄片及胸部B超检查，密切观察胸部积液量的变化，每次抽取胸液后均进行胸液细胞学检查，疗程结束后随访至少1年。
1.3统计学处理
所有数据采用X2检验，P<0.05具有统计学意义。
2结果
2.1疗效比较观察组CR12例，PR16例，NC12例，有效率(CR+PR)为70.0％；
对照组CR9例，PR10例，NC14例)，有效率（CR+PR）为57.6％，两组间比较差异有显著性，具有统计学意义（P<0．05)。
表1两组间疗效比较
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2.2毒副反应主要毒副反应有胃肠道反应，如恶心呕吐、发热、胸痛、外周血白细胞减少等。治疗组：发热2例，轻微胸痛3例，恶心呕吐2例，外周血白细胞轻度减少4例；对照组：发热3例，轻微胸痛4例，恶心呕吐2例，外周血白细胞轻度减少5例。两组均未见其他不良反应。两组均遵医嘱给予止吐、升高白细胞等临床处理，后症状得到缓解，均未出现明显肝、肾功能异常。两组间比较差异无统计学意义。
3讨论
癌性胸腔积液是恶性肿瘤常见的并发症，常为血性，胸腔进行抽液后短期内即可大量生成，严重影响患者的日常生活和生存质量。临床治疗采用反复胸腔穿刺抽液配合胸腔注射药物联合治疗，可有效控制积液，减轻患者痛苦，改善生活质量，延长生存期，为进一步化疗、放疗争取宝贵的时间。
3.1胸腔积液的发病机制
癌性胸腔积液的产生主要是由于肿瘤生长直接侵犯细胞浆膜，以及伴随炎症的发生使胸膜毛细血管内静水压增高，毛细血管通透性增加，渗出增多。进行胸腔内局部治疗的目的在于有效控制积液，通过胸腔内局部注射抗癌药物，使药物通过胸腔内细胞间孔向肿瘤组织渗透，从而对肿瘤产生抑制作用，另外，使胸腔膜粘连增厚，降低胸膜毛细血管通透性，减少积液渗出。
3.2胸腔引流的优势
恶性胸腔积液常用临床治疗方法为胸腔穿刺或胸腔引流。常规穿刺抽液虽然操作简单，但不易一次排净积液，所以需须反复多次穿刺，从而造成局部胸壁瘢痕硬化，加剧患者疼痛。胸腔注药后胸膜局部会产生粘连形成网格或包裹性积液，很难再将积液抽干净，进而影响药物疗效。而胸腔引流能直接作用于胸膜，注药后还可通过胸膜的吸收进入体循环，随血液体循环到达肿瘤细胞，从而对肿瘤产生抑制作用。同时由于引流流量小(<2000ml／24h)，不致引起肺水肿等并发症及纵隔摆动的发生，并能充分将积液排净，有利于治疗药物与壁、脏层胸膜进行充分接触。故静脉引流的临床疗效比穿刺高，未来具有明显发展优势。
3.3顺铂的作用机制
顺铂(PDD)是目前临床应用较多的胸腔内给药治疗胸腔积液的化疗药之一，为铂的金属络合物，属细胞周期非特异性药物。顺铂在体内的主要作用靶点为DNA，作用于DNA链间及链内交链，切断拓扑酶Ⅱ结合的DNA双链，形成DDP-DNA复合物，干扰DNA复制，或与核蛋白及胞浆蛋白结合。临床研究表明胸腔内注射PDD后腔内浓度峰值和浓度时间曲线下面积分别是血浆的20倍和12倍。临床主要用于肺癌、乳腺癌、卵巢癌及恶性淋巴瘤等恶性肿瘤引起的胸腔积液。
本次研究静脉胸腔引流联合顺铂注射治疗恶性胸腔积液的临床疗效，观察组的有效率为70.0％，对照组胸腔穿刺联合顺铂的有效率为57.6%，两组间差异具有统计学意义(P<0．05)，且毒副反应可以耐受，易为肿瘤患者接受，值得临床推广应用。
参考文献
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