方明珠徐艳秋
（上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院肾内科上海200000）
【中图分类号】R243【文献标识码】B【文章编号】2095-1752（2016）06-0364-03
发热为临床极常见的症状，属于机体对抗外邪的一种全身性反应。中医学从脏腑辨证的角度一般将发热分为外感发热与内伤发热两类。外感发热是指感受六淫或疫毒之邪而出现发热的一类病证；内伤发热是指以情志、饮食、劳倦为病因，由脏腑气血阴阳失调而引起的发热。八纲是中医辨证的纲领，阴阳又为八纲的总纲，大凡辨证诊断都应首分阴阳。外感发热属于表证，表证又可分阴阳，[1]从六经的角度上来讲，表证可以分为太阳表证，少阳表证，阳明表证，太阴表证，少阴表证，厥阴表证，发热恶寒是六经表证共同的症状，但由于各条经脉循行部位不同，又表现出不同的生理病理特点。在临床实践中深有体会的就是麻黄附子细辛汤治疗少阴表证发热，仅需一两剂，效果显著，下面我们就从临床的几个病例来讨论一下少阴表证：
上述几个病例主症为发热，或高热或低热久羁，发热时间都在下午或夜间同时伴有精神不振，怕冷，无汗，头痛或身体疼痛，脉沉细等证。患者大都素体阳虚，平素就有怕冷，手足不温的症状，复感风寒，卫阳被遏，阳气不得宣发，郁而发热，所以患者既有恶寒发热，头身疼痛等表证，又有肢冷，脉沉细等脾肾阳虚的表现，属于少阴表证。虽症状表现类似于太阳表证，但其脉象沉细与太阳表证脉象不符合。太阳表证的脉象多浮，或浮数或浮紧。太阳表证之所以脉浮，是因为太阳为六经之籓篱，主一身之表，统摄营卫，外邪袭表，正气奋起抗邪，气血充盛，脉管充盈，脉为气之先，正气浮盛于表，故脉浮。同时伴有恶寒发热（高热），鼻塞，流涕，全身酸痛等兼证。而表证发热属于少阴经的病人，脉象多沉细或沉迟，《伤寒论》少阴病篇提纲证是“少阴之为病，脉微细，但欲寐也。”少阴表证之所以脉沉，是因为阳虚无力鼓动气血达表以祛邪，故脉沉。同时伴有畏寒怕冷，无热或是下午、夜间低热明显，也会出现如口干，口腔溃疡等假热的表现，属于真寒假热证。少阴证从脏腑辨证的角度来讲属于脾肾阳虚证，脾肾阳虚，阴寒内盛，阴阳格拒，虚阳浮越，就会出现真寒假热的症状。所以以上病例均属于张仲景伤寒少阴表证的范畴。
讨论：
表证主要是指外邪侵袭机表，正气奋起抗邪，在外感病初期阶段所表现出来的一组症候群，如恶寒发热，头身疼痛，脉浮等症状。表证可以分为表热证和表寒证。表热证以发热为主，恶寒较轻；表寒证以恶寒为主，发热较轻；两者均有恶寒发热的表现。治疗上表热证代表方银翘散、桑菊饮，表寒证的代表方麻黄汤。发热又分为外感发热和内伤发热，外感发热起病急，病程短，一般为持续发热，伴有恶寒，头痛，鼻塞，脉浮等表证；内伤发热起病缓慢，病程长，发热多为间歇性，时作时止，或自觉发热，或五心烦热，无明显的传变过程，又兼有脏腑虚实；外感发热又分阴阳，《伤寒论》第7条：“病有发热恶寒者发于阳，无热恶寒者发于阴。”阳证外感表现为发热恶寒并见，阴证外感表现为恶寒，或无热，或低热。因此上述病例就属于阴证外感的范畴。
从广义的角度来讲，六经皆有表证，王琦[1]认为：“太阳非仅主表，六经皆有表证。”只是除了有表证发热恶寒等共同的症状外，还有其各自的生理病理特点。太阳表证伴有头项强痛，脉浮等症状；阳明表证常伴有额头痛或眉棱骨痛，身热等症状；少阳经表证临床表现会有两侧头痛，口苦，咽干，目眩，胸中满而烦，脉弦细等症状；太阴经表证伴有手足自温，自利不渴等症状；少阴经表证常有手足不温，怕冷，精神不振，自利而渴，脉沉细等症状；厥阴经表证表现出巅顶疼痛，手足厥寒，脉细欲绝等症。
六经表证虽然都有发热的症状，但发热的特点却不尽相同。太阳统摄营卫，主一身之表，外邪侵犯，太阳首当其冲；太阳病均来自外感，属表证，发热为表热。太阳证又分为太阳中风和太阳伤寒证，《伤寒论》太阳病提纲：“太阳之为病，脉浮，头项强痛而恶寒。第2条：”太阳病，发热汗出，恶风，脉缓者，名为中风。”第3条：“太阳病，或已发热，或未发热，必恶寒，体痛，呕逆，脉阴阳俱紧者，名为伤寒。”第12条：“太阳中风，阳浮而阴弱。阳浮者，热自发；阴弱者，汗自出。啬啬恶寒，淅淅恶风，翕翕发热，鼻鸣干呕者，桂枝汤主之。太阳经的两大证的发热特点是发热与恶寒并见，但见翕翕发热者，首先考虑太阳表证。阳明经的发热为大热，汗出连绵不绝，《伤寒论》第188条：“伤寒转系阳明者，其人濈然微汗出也。”此为阳热内盛，迫津外泄。阳明腑证的发热似潮汐，按时而至，表现为蒸蒸发热或日晡潮热。《伤寒论》第248条：“太阳病三日，发汗不解，蒸蒸发热者，属胃也。调胃承气汤主之。”少阳表证的发热临床表现为“寒热往来”，少阳居与阴阳表里之间，处于阴阳的过渡阶段，少阳受邪，正邪交争，寒热往来。而三阴经的发热多见寒病，即使有热，热势不高。太阴为阴中之至阴，多为寒湿，但寒无热，手足自温。《伤寒论》第278条：“伤寒脉浮而缓，手足自温者，系在太阴。”少阴病属于全身性的虚寒证，本无发热，少阴发热多为兼证或是少阴热化证或是阳气来复，由阴转阳，表示预后较好。发热多为低热，伴手足逆冷，脉沉细。《伤寒论》少阴病篇提纲证是“少阴之为病，脉微细，但欲寐也。”“伤寒少阴证，始得之，反发热，脉沉者，麻黄附子细辛汤主之。”《伤寒论》第303条：少阴病，得之二三日以上，心中烦，不得卧，黄连阿胶汤主之。”《伤寒论》第292条：“少阴病，吐利，手足不逆冷，反发热者，不死。”厥阴经表证临床多表现为易寒易热，发热与寒厥交替出现，《伤寒论》第335条：“伤寒一二日至四五日，厥者必发热，前热者后必厥，厥深者热亦深，厥微者热亦微。”发热与寒厥的多少可以用来判断疾病的进展，如果发热多寒厥少，疾病有向愈的倾向；如果热少寒多，则病进提示预后不良。
此外上述病例治疗少阴表证发热的过程中均使用了麻黄附子细辛汤加味，收效显著。《伤寒论》第301条、少阴病，始得之，反发热脉沉者，麻黄细辛附子汤主之。太阳与少阴互为表里，经脉相连，其气相通。[2]少阴外感，风寒之邪初犯少阴，本不应见发热，今反见发热，说明风寒之邪初犯，外连太阳；然太阳之表受邪本应见脉浮，今反见沉脉，说明其病内系少阴，因正气虚，阳气不足，对外抗邪无力，而反见沉脉，发热为太阳表证，脉沉为少阴之脉象。“脉沉者”既指少阴里虚寒证存在，又揭示少阴表证与太阳表证的区别，此属太阳少阴表里同病，治当温经发汗之法，温少阴之经，发太阳之汗，有表里两解之意，方用麻黄细辛附子汤。麻黄细辛附子汤所治疗平素阳虚兼外感寒邪，阳虚者不得发汗，大发汗后阳气随之外泄，恐亡阳；而今复感寒邪，又必须发汗以解表;再者阳虚之人感受外邪后，往往无力鼓邪外出，必须助其阳气，以御外邪，故设表里同治，本方为助阳解表，表里兼治。方中以附子温少阴之经，麻黄散太阳之寒，细辛肾经表药，联属其间，附子与麻黄合用则寒邪虽散而阳不亡，细辛归肺肾二经，芳香气浓，性善走窜，通彻表里，既能祛风散寒助麻黄解表，又可鼓动肾中真阳之气，是治疗少阴阳虚复外感病之良方。
附子大辛大热之品，既可以用于外感发热，又可以用于内伤发热。田文全[3]认为附子用于少阴外感发热，是根于病在阴经，本无发热，由于外邪侵袭，阳气奋起抗邪，正邪交争而出现发热；用附子温少阴肾经，大补元阳，正气旺盛，气血充盈，卫外固密，外邪难以入侵，就不会发生疾病。《素问遗篇?刺法论》说：“正气存内，邪不可干。”《素问?评热病论》说：“邪之所凑，其气必虚。”附子在内伤发热中主要用于阳虚发热，肾阳为一身阴阳的根本，肾阳虚，极易出现阴寒内盛，虚阳浮越的真寒假热证，[4]附子具有显著的温肾阳、温脾阳的作用，故以附子温补元阳，引火归元。[5]现代研究认为附子中含有的消旋去甲乌头碱与附子强心作用有明显关系，可能是附子温经通络，加速血液流动的理论基础之一。
麻黄辛、苦、微温，归肺、膀胱经。功效发汗解表，宣肺平喘，利水消肿。李志刚[6]认为麻黄主要功效以发散，宣通阳气为主，具有宣通毛窍，开泄腠理，宣发肺气等作用，麻黄并非肺经专药，是发越阳气的要药。所以针对少阴本虚，外感寒邪引起的少阴表证，用麻黄发汗解表，宣通阳气，表里兼治。[5]现代药理表明麻黄水煎液在温热的环境下促进汗腺分泌，使周身汗出，进一步印证了麻黄发汗解表的功效。
细辛，《本经》谓“味辛、温，无毒。主咳逆上气，头痛脑动，百节拘挛，风湿痹痛，死肌，明目，利九窍”，性善入髓透骨，走经窜络，温经通窍止痛，具有温通十二经脉，芳香透达，通利九窍，通达内外的特点。现代药理研究表明[7]细辛主要成分挥发油提取物有明显的解热作用，为细辛发挥解表退热作用提供了依据。此外[8]细辛中含有的去甲乌头碱有与附子相同的作用机制，助附子温阳固脱。[9]细辛用于少阴表证的治疗，主要发挥其温阳解表的功效，细辛与麻黄合用发散寒邪，通达阳气；与附子合用温散少阴之寒邪，鼓动少阴真阳之气，振奋阳气，助邪外出。三药合用共奏温阳散寒，助阳解表之功。
小结：
麻黄附子细辛汤治疗少阴表证效果显著，临床上凡是属于少阴阳虚表证，表现为乏力，精神不振，发热，畏寒，平素怕冷，口干，舌淡胖，苔白润，脉沉细等证者，均可运用本方。同时在用药过程中更应需掌握其药物之间的配伍和剂量，以防麻黄发汗太过伤津，或用量不足致邪气久羁不去。王兰[10]认为：对于阳虚较甚之人，则要汗之有度，兼顾阳气，“阳气者，若天与日，失其所则折寿而不彰”（《素问?生气通天论》），要把固护阳气放在首位。此外还应注意附子、细辛的毒性，可令患者久煎少量频服。
【参考文献】
[1]王琦.论太阳非仅主表，六病皆有表证.陕西中医，1986.7(1):4-6.
[2]曾子芸，陈明.《伤寒论》少阴病中的权变治法[M].吉林中医药，2014:311-313.
[3]田文全.附子在发热病症应用研究[J].辽宁中医药大学学报，2013.15(5):131.
[4]张宏，彭成，余成浩.附子煎煮时间、给药剂量与温阳功效的相关性研究[J].中国中药杂志，2007.32(20):2118-2122.
[5]严孜，候永春.浅析经方麻黄附子细辛汤运药之精妙[J].江西中医学院学报，2011.23(6):21-22.
[6]李志刚，王睿非，罗艳玲.麻黄附子细辛汤及其临床应用[M].河南中医，2009.29(3):239-240.
[7]曹魏敏，胡雨，王惠君.论张仲景应用细辛与现代中药药理的相关性[J].湖南中医杂志，2012.28(5):356-357.
[8]刘兴龙，贾波，黄秀深，张丰华.细辛药理研究概况[J].江苏中医药，2005.26(7):59-61.
[9]柴瑞震.《伤寒论》中细辛的功效[J].中国中医药现代远程教育，2006:24-25.
[10]王兰.外感疾病扶阳理论的临床应用[M].中医学报，2012.27(166):368-369.