刘波（呼伦贝尔市人民医院普外科021008）
【中图分类号】R735.7【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2013）20-0160-02
1辅助检查
1.1B超
有一定的敏感性，2cm以上肿瘤的检出率可达90％以上，但1cm以下肿瘤的检出率则较低，不超过25％；且容易漏诊、误诊，有时假阴性率超过50％。继发性肝癌在超声图像上表现为类圆形病灶，常多发。肿块较小时低回声多见，肿块大时则多为强回声，中心为低回声(“牛眼症”)。有时伴声影(钙化)。术中B超可发现直径3～4mm的极微小病灶，为目前最敏感的检查手段；并能帮助准确判断肿瘤与肝内主要管道(门静脉、肝静脉及肝管)的关系。
1.2CT
继发性肝癌在CT上表现为类圆形或不规则低密度病灶。注射造影剂后，病灶增强远不如原发性肝癌明显，仅病灶周围少许增强。CT检查敏感性高于超声，达80％～90％。特别是肝动脉造影CT(CTAP)被公认是目前最敏感的检查手段之一，能检出直径仅5mm的病灶。
2手术治疗
2.1适应证①原发癌可以切除或已经切除；②肝转移灶单发或局限一叶，或虽侵犯二叶但肿瘤数目不超过3个；③术前详细检查无肝外转移灶；④患者全身情况尚可，无严重心、肺、脑疾患，肝肾功能正常。
2.2手术切除方式继发性肝癌的切除方式与原发性肝癌相似，主要根据肿瘤大小、数目、位置及患者全身情况而定。因继发性肝癌患者多无肝硬化，可以耐受较大范围的肝脏切除，术中肝门阻断时间可以延长，必要时可达30～45min而无大碍。但单发小肿瘤，只须行局部或肝段切除，并保持切缘(>1cm)已够。因为扩大切除范围并不能改善预后，反而可能增加并发症甚至死亡的发生率。若肿瘤较大或局限性多发，局部或肝段切除不能保证一定切缘时，则行次肝叶或规则性肝叶切除。对身体条件好的年轻患者，若肿瘤巨大，必要时可行扩大肝叶切除。对根治性手术而言，术前详细的B超、CT检查，必要时CTAP或术中B超以明确肿瘤大小、数目、位置、与肝门及肝内主要管道的关系，从而决定手术方式，力争做到安全、彻底。
2.3手术时机继发性肝癌的手术是同期还是分期进行，意见不一。有的学者认为一旦发现肝转移即应立即手术，否则可能延误治疗；有的则认为继发性肝癌的预后主要与肿瘤的生物学特性有关，主张行分期手术。笔者的观点是，若原发癌术时肝转移灶可切除、病人能耐受，则行同期手术；反之，则待原发癌术后1～4个月行分期手术。因为短时间推迟手术，病情并不会出现大的变化。适当延期可有充分的时间进行全面检查、评估，明确肝转移灶数目、大小、位置、有无肝外转移等，从而采取最佳治疗方案。克服了同期手术难以发现肝内微小隐匿病灶或肝外转移灶而盲目手术的缺点。
2.4复发再切除继发性肝癌术后复发是导致手术治疗失败、影响患者术后长期生存的重要因素。50％～70％的结直肠癌肝转移患者术后2年内复发，约20％～30％的患者复发局限在肝内。复发后，手术切除仍是唯一可根治的手段。复发再切除的并发症、死亡率与第1次手术相似，1、3、5年生存率可达91％±3％、55％±5％及40％±7％；而复发后未再手术者则极少长期生存。复发再切除的指征与第1次肝手术相同。据统计10％～15％的复发患者适合再切除。继发性肝癌复发再切除的逐步推广应用是近年继发性肝癌疗效进一步提高的重要原因之一。
2.5手术效果近年来随着诊断及外科技术水平的不断提高，继发性肝癌的手术切除率由过去的5％提高到20％～25％，手术死亡率则由过去的10％～20％降到5％甚或2％以下，生存期也明显延长。Hughes等统计859例结直肠癌肝转移手术切除后5年生存率为33％。Scheele等总结469例结直肠癌肝转移术后3、5、10年生存率分别为45％、33％及20％。其中根治性切除的5年生存率达39.3％。认为近年来围手术期处理水平的提高、影像学技术(包括术中B超)的发展、肝外科技术的进步以及复发再切除比例的增多是继发性肝癌手术效果提高的关键因素。
2.6影响手术疗效的因素影响手术疗效的因素很多，如原发癌分期、转移癌数目、术前CEA水平、切缘、无瘤间期、输血多少等，但一直存有争议。一般认为，原发癌分期、转移瘤数目、切缘、无瘤间期是影响继发性肝癌手术疗效的重要因素。原发癌DukesB期、转移瘤数目不超过3个、切缘>1cm、无瘤间期>2年者其手术疗效好于原发癌c期、转移瘤数目超过3个、切缘<1cm、无瘤间期<2年者。
参考文献
[1]熊奇如，董柱，顾善华.肝癌破裂出血的诊断和治疗[J].安徽医科大学学报，1996,31（7）：419-420.
[2]韩国秀，王刚.原发性肝癌破裂出血18例手术治疗体会[J].河南外科杂志，2009,15）：60.
[3]姚少清.原发性肝癌自发性破裂出血临床观察[J].中国实用诊断及治疗杂志，2008,22（12）：942.