刘璐
（沈阳市第四人民医院110031）
【摘要】目的通过对患者痰液标本中的细菌进行菌种鉴定以及药敏试验，筛查引起上呼吸道感染的主要菌株，同时通过分析药敏试验结果，为临床合理选择用药提供依据。材料与方法沈阳市第四人民医院2010年8月至11月临床各科送检的合格痰标本159份，经过分离培养及革兰染色初步鉴定后，将肠杆菌科细菌采用法国梅里埃ATB细菌鉴定仪进行菌种鉴定，同时采用K-B法对其进行体外药物敏感试验。结果从159份痰标本中共分离鉴定出61株肠杆菌科细菌，其中肺炎克雷伯菌的检出率最高（54.1%），其次是大肠埃希菌（34.4%）。药敏试验结果显示，上述两种细菌均对β-内酰胺/β-内酰胺抑制剂复合物和头孢类药物具有较强的耐药性，对亚胺培南普遍敏感。结论肺炎克雷伯菌和大肠埃希菌是导致上呼吸道感染的常见菌株，临床治疗首选亚胺培南。但目前临床上多重耐药现象普遍，应引起重视，加强抗生素合理使用，提高临床治愈率。
【关键词】上呼吸道感染肠杆菌科ATB鉴定药敏试验
【中图分类号】R446.5【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2014）10-0102-02
【Abstract】ObjectiveToscreenprinciplestrainsinducingupperrespiratorytractinfection(URTI)throughidentificationofthebacteriaisolatedfromsputumspecimensofpatients.Resultanalysisofdrugsensitivetestonthesestrainscanprovideevidencesforclinicalreasonablemedication.MaterialsandMethodsOnehundredandfifty-ninesputumspecimensdeliveredfromclinicaldepartmentsofShenyangfourthhospitalwereinitiallyidentifiedthroughseparationcultureandGramstain.ThestrainsofEnterobacteriaceaewerethenidentifiedwithATBandperformeddrugsensitivitytestinvitrowithK-Bmethod.ResultsSixty-onestrainsofEnterobacteriaceaewereisolatedandidentifiedfromsputumspecimens,amongwhichthedetectionrateofKlebsiellapneumoniaewashighest(54.1%),nextwasEscherichiacoli(34.4%).Theresultsofdrugsensitivitytestshowedthatbothbacteriapossessedstrongerdrugresistancetobeta-lactam/beta-lactaminhibitorcompoundandcephalosporines,whilesensitivetoimipenem.ConclusionsKlebsiellapneumoniaeandEscherichiacoliwerecommonstrainsinducingURTIandimipenemwasfirst-choicedrugforclinicaltreatment.Therefore,multidrugresistantphenomenonwasgenerallyinclinicandshouldbepaiedmoreattention.Antibioticsshouldberationallyusedtoraiseclinicalrecoveryrate.
【Keywords】upperrespiratorytractinfection(URTI)EnterobacteriaceaeATBidentificationdrugsensitivitytest
前言
近年来，上呼吸道感染在我国的发病率有增无减。肺炎克雷伯菌和大肠埃希菌是引起原发性、继发性败血症的主要细菌，也是呼吸道感染的主要病原菌，极易引起医院内感染的爆发流行。大肠埃希菌和克雷伯菌属是临床上最常见的肠杆菌科细菌，其分离率约占革兰阴性杆菌的40%[1]，是当今导致院内感染重要的革兰氏阴性杆菌，且往往对多种抗菌药物耐药。随着第三代头孢菌素和喹诺酮类抗菌药物的的广泛应用，出现了产超广谱β内酰胺酶（extendedspectrumβlactamases，ESBLs）的革兰阴性杆菌[2]，导致这类细菌对β-内酰胺类抗生素产生耐药性，其中大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌的耐药情况随之日益严重，已成为当前临床治疗上的一大困难。
肺炎克雷伯菌是临床上最常见的肠杆菌科细菌，可引起肺炎、败血症、化脓性感染和医院内交叉感染。目前，以大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌为代表的产ESBLs菌株的出现，使细菌的耐药谱从青霉素、窄谱头孢菌素扩大到青霉素、窄谱和广谱头孢菌素及单环β-内酰胺酶类[3]。细菌的突变和耐药质粒的介导是细菌产生耐药的主要原因，对细菌耐药机制的研究是预防和控制细菌耐药的有效措施。但是随着大量广谱抗生素在临床上的大量使用，由这些细菌引起的医院感染和耐药率呈上升趋势，给临床抗感染治疗带来了极大的困难。
本研究通过对痰标本中的肠杆菌科细菌进行筛查及药敏结果分析，探讨引起上呼吸道感染的常见菌株及其耐药情况，有利于临床合理选择用药，提高临床上呼吸道感染的治愈率，同时有效控制医院内感染。
1材料与方法
1.1标本来源
沈阳市第四人民医院2012年8月至11月临床各科送检的痰标本159份。患者年龄31～94岁，平均年龄74岁。
1.2实验材料与仪器
1.2.1培养基
血琼脂平板，麦康凯平板，M-H平板。
1.2.2试剂
革兰氏染色液，ATB鉴定所需试剂（NIT,FB,ZYM,PYZ等）。
1.2.3药敏纸片
阿米卡星，阿莫西林+棒酸，氨苄西林，头孢他啶，头孢唑啉，环丙沙星，头孢噻肟，头孢呋辛，头孢吡肟，庆大霉素，亚胺培南，左旋氧氟沙星，哌拉西林，妥布霉素，哌拉西林+他唑巴坦，美洛培南，氨曲南。
1.2.4主要仪器
生物梅里埃ATB细菌鉴定仪
Biobas生物洁净安全柜（型号：3SC-1500ⅡA2-X，济南鑫贝西生物技术有限公司）
电热恒温箱（申光DNP-9132，上海跃进医用光学器械厂）
Olympus光学显微镜；游标卡尺（沈阳市第二量具厂）
1.3菌种鉴定
1.3.1分离培养
菌种的分离培养按照《全国临床检验操作规程》进行。将合格标本分别接种于血平板和麦康凯平板，37℃培养24h。
1.3.2细菌鉴定
通过菌落特征和革兰氏染色镜检结果初步筛选出肠杆菌科细菌61株，之后采用法国梅里埃ATB细菌鉴定仪E鉴定板对上述菌株进行菌种鉴定。
1.4药敏试验
采用K-B纸片扩散法[4]。M-H结果判定按CLSI/NCCLS2008年标准化进行。质控菌株为大肠埃希菌ATCC25922和肺炎克雷伯菌ATCC700603，均购于卫生部临床检验中心。
2实验结果
2.1临床各科室送检的159份合格痰标本经分离培养、革兰氏染色及ATB鉴定后，筛查出肠杆菌科细菌61株，主要为5种细菌，其中肺炎克雷伯菌的检出率最高（54.1%），其次是大肠埃希菌（34.4%）。菌种分布情况见表1。
表1痰标本中肠杆菌科细菌种类及分布
注：S敏感；I中介；R耐药；R(%)为耐药率
讨论
人类上呼吸道有大量正常菌群栖居，如α、γ链球菌、微球菌、拟杆菌、梭杆菌、厌氧球菌、表皮葡萄球菌、奈瑟菌、嗜血杆菌和棒状杆菌。呼吸道的微生态环境是很复杂的,首先由于机体在与外界交换气体的时候形成呼吸道微生物群的主要部分，同时由于该管道对外界是开放的，因此在出生后不久，微生物群落就会定植于呼吸道。呼吸道正常菌群是机体的天然屏障，当受到有害因素破坏时，菌群将在数量上和种类上失衡，使防御屏障被打破，导致外源性病原菌的侵入，或者内源性条件致病菌的大量繁殖，引起感染的发生[5]。对于呼吸道细菌感染，抗生素的临床应用仍是目前控制感染的有效方法，但由于滥用或不合理使用抗生素，导致耐药性细菌的变迁和抗生素耐药率的上升，严重影响临床疗效[6]。痰液及呼吸道分泌物培养是诊断引起呼吸道感染的病原菌的重要手段，因此分析痰液标本中病原菌菌株的种类及其耐药情况，对临床合理选择用药及控制医院内感染具有重要意义。
本研究选取159份患者的痰液作为研究对象，主要可反映患者上呼吸道的菌群分布情况，痰液标本经分离培养及ATB鉴定，共分离出肠杆菌科细菌61株，其中肺炎克雷伯菌和大肠埃希菌最常见，分离率分别为54.1%和34.4%。随后对上述两种细菌的药敏试验结果显示，肺炎克雷伯菌和大肠埃希菌均对氨苄西林完全耐药，仅对少量几种抗生素敏感，其中对亚胺培南普遍敏感，耐药率较低，分别为9.1%和0。这种情况主要也与患者年龄偏大，体质较弱，长期使用各种抗生素治疗有关，导致耐药情况严重。
肺炎克雷伯杆菌和大肠埃希菌的感染有明显上升趋势，已成为医院内感染的重要致病菌。因此，上述两种细菌的耐药性调查对于正确选用抗菌药物和控制院内感染都有重要价值。肺炎克雷伯菌和大肠埃希菌是最常见的产超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）菌株，常引起医院感染暴发流行，尤其是肺炎克雷伯菌产生的耐药性给临床治疗带来了一定的困难[2]。ESBLs至今仍然是临床最主要的细菌耐药原因，产ESBLs菌株不但可以水解青霉素如氨苄西林、哌拉西林和一二代头孢类如头孢唑林、头孢呋辛、头孢西丁等的抗菌药物，还可以水解如头孢噻肟、头孢曲松、头孢他啶等的三代头孢，及以头孢吡肟为代表的四代头孢菌素和氨曲南等的单环β-内酰胺酶类，使之失活，从而获得耐药性。该类获得耐药性的菌株通过大量繁殖克隆，形成耐药菌群并潜伏于医院的医疗器械甚至是医院病房环境，产生耐药菌群院内爆发流行，严重影响临床感染性疾病的治疗，也给大量抵抗力本来就较差的病人带来生命危险。ESBLs主要由肠杆菌科细菌产生，大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌是该科细菌中的常见代表菌种[3]。
细菌耐药性是全球医疗领域中的重要问题，由于滥用广谱抗生素，使细菌很快产生耐药性[7]。本研究结果显示肺炎克雷伯菌和大肠埃希菌普遍对氨基糖苷类、头孢类和β-内酰胺/β-内酰胺抑制剂复合物的耐药性较强。目前医院抗菌药物的使用、管理、控制的相对不规范以及大量使用抗生素，是造成耐药菌株出现的主要因素，特别对于年龄较大、病情严重、免疫力低下、治疗周期较长、抗生素运用相对过多的患者，耐药菌株的出现更为多见。近年来由于β-内酰胺类抗菌药物的大量使用，导致产ESBLs菌株明显增多，本研究分离鉴定出的肺炎克雷伯菌和大肠埃希菌对亚胺培南的敏感性较高，其原因是由于亚胺培南具有β-内酰胺环的独特结构，使其免受β-内酰胺酶的影响[8]，故能发挥良好的抗菌作用。临床上可考虑将亚胺培南作为抗上述病原菌的首选药物。面对日益严重的细菌耐药性，有必要及时了解本医院的细菌耐药情况，避免经验性治疗的用药混乱，减少抗生素选择的压力，合理使用抗生素，对于提高临床治愈率并有效控制医院内感染具有重要的意义。
结论
1．肺炎克雷伯菌和大肠埃希菌是导致上呼吸道感染的最常见肠杆菌科细菌。
2．临床治疗首选亚胺培南，避免使用氨苄西林。
3．目前临床上多重耐药现象普遍，应引起重视，加强抗生素合理使用，提高临床治愈率。
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