任大为朱文忠周杰刘东亚
平煤神马集团一矿医院普外科河南平顶山467000
摘要：目的：探讨针对复杂胆囊手术方式的改进方法及临床价值。方法：回顾分析结合传统逆行切除胆囊的方法，采用剖开胆囊，剥离，结扎，切除的方式对18例胆囊炎手术的临床资料。结果：病人均治愈，无一例出现胆管损伤，腹腔出血，腹膜炎，胆漏、胰腺炎，肝衰竭等的，无明显增加手术、下床及进食时间,随访三月至一年，均未出现类似胆囊炎及肠梗阻等并发症。讨论：小切口胆囊切除术中，通过剖开胆囊解剖法，避免了对肝门组织的误夹，误扎引起的副损伤，便于操作，更为安全，具有临床应用价值。
关键词：剖开法胆囊解剖切除
【中图分类号】R459.9【文献识别码】A
临床上常遇到粘连重，解剖不清，高张力的胆囊，剥离时，易造成胆汁外漏，胆囊内容物进入腹腔，引起胆汁性腹膜炎等腹腔感染严重并发症，甚至危及生命，通常先在胆囊底穿刺或切一小口，吸出部分胆汁以减压，同时，又要保证胆囊有一定张力，再夹闭口，以利于剥离，又由于胆囊三角区解剖不清，增加了手术难度及风险，我科自2010年3月至2014年10月对该类病患采取剖开胆囊解剖法切除胆囊18例，疗效满意，现报告如下。
临床资料
1.一般资料;18例，均为有症状的胆囊炎患者，其中男16例，女2例，平均年龄54.2岁，病史四天至一周，均为急性胆囊炎，伴有发热及不同程度肝硬化，诊断符合国标，体征有右上腹压痛，墨菲氏征阳性，肝硬化及胆囊结石的诊断根据病史，B超，CT，结合肝功能结果，其中肝硬化10例，肝功能Child-pugh分级：A级6例，B级10例
2.手术方法：所有患者均采用静吸复合麻醉，右侧腰背部垫高或稍呈左倾位，取右肋缘斜切口或右侧腹直肌直切口5cm[1]，络合碘消毒，铺巾，逐层切开，保护切口，钝性分离胆囊周围包裹的网膜或十二指肠，游离并显露出胆囊，自胆囊底切开一小口，插入吸引管，吸净胆汁，胆囊萎陷后，钳夹提起胆囊切口部并向胆囊颈方向延长切口至2cm，取净结石等内容物，对胆囊颈部结石，采取挤压法后再取出，从胆囊内部操作，距肝床1—2mm用电刀环切开胆囊壁，保留肝床处的胆囊壁，.电刀烧灼肝床处的整个胆囊残壁粘膜肌层及周边，肉眼直视下，提起残胆囊壁，紧贴胆囊壁逆行浆膜下向胆总管方向剥离胆囊，直至胆囊管，胆总管汇合部，检查胆总管，肝总管走行有无变异，检查胆囊管有无结石残留，须保留足够长的胆囊管，游离过程中，尽量保留胆囊三角区组织，减少损伤及出血，钳夹，结扎活动性出血，特别是胆囊三角区，需双重结扎，直至完全游离残胆囊，手摸及胆总管，距其0.5cm双重结扎胆囊管后，切除残胆囊，若胆囊管过短或无胆囊管，须保留胆囊漏斗部少许，以便于缝扎关闭，电刀烧灼胆囊管残端，查无活动性出血，充分清理腹腔内渗液，清点器械纱布无误之后，不放置腹腔引流管，逐层缝合切开的各层腹壁组织，包扎，腹带外束，术后抗生素治疗，补液，对症治疗。
3.结果扩大切口2例，扩大2—4cm，1例胆囊管变异，胆囊管走行于胆总管后方，汇于胆总管左侧，1例病人过于肥胖，胆囊解剖不清，18例治愈，均未行胆道探查，T管引流，无一例出现胆管损伤，腹腔出血，腹膜炎，胆漏、胰腺炎，肝衰竭，误扎肝管，胆道狭窄，切口感染等的，无明显增加手术、下床及进食时间，随访三月至一年，均未出现类似胆囊炎及肠梗阻等并发症。
讨论
外科医师在临床上针对腹股沟疝手术经常采用的术式有传统修补法，补片修补法，补片联用网塞修补法，前两种术中多需打开疝囊，利于判断疝内容物血运及疝的性质，而紧贴疝囊剥离，避免损伤精索等周围组织，也利于修补腹横筋膜的缺损，基于这种理念，在行胆囊切除术时，采取剖开胆囊解剖并切除胆囊法，即切开胆囊，吸净胆汁，取出内容物，沿浆膜层剥离，结扎，直至胆囊管，胆总管汇合部。采取胆囊内外相结合，先分再扎，丝线结扎为主，电刀电凝为辅的操作原则，内部指导外部，内部的具体操作是，剖开胆囊，向胆总管方向电刀逐步切开胆囊，直至胆囊管，胆总管汇合部，指引外部的操作方向，外部的操作是紧贴胆囊壁，用直角钳分离，用弯钳钳夹残胆囊，向右，向上轻牵，以利于显露胆囊后方及下方组织，先分离，再钳夹，最后丝线结扎，遇到管状或条索状结构，特别是靠近胆囊的，需小心分离，因肝硬化合并门静脉高压时，胆囊及胆总管周围有很多扩张的侧支循环血管，只有起自胆囊的，才予以结扎，真正做到胆囊管及胆总管汇合部的胆囊管结扎，避免胆囊管遗留过长，导致术后类似胆囊炎症状的复发，也应避免由于胆总管过细或胆囊动脉以及肝右动脉的变异引起的误夹及误扎。
优点：1.适应复杂胆囊炎，解剖不清，粘连严重，组织质脆，易出血的病例，2.保留肝床处的胆囊壁，并烧灼粘膜肌层，避免了因对肝床处胆囊壁剥离而出现渗血，出血及胆瘘的发生，3.从胆囊内部操作，避免胆囊管由于变异而引起误扎，4.胆囊三角区，紧贴胆囊壁结扎胆囊动脉，避免胆囊动脉由于变异而引起误扎或漏扎。
缺点：1.不能完整切除胆囊，2.术前诊断明确，无恶变，若术中标本快速冰冻检查为恶性，需延长切口，行根治术，3.需开腹手术..
总之，胆囊疾病是外科常见且多发疾病[2]，关于胆囊手术的术式，无论是腹腔镜微创，还是小切口开腹，采用报道的横断法[3]，悬吊法[4]，还是剖开解剖法，均需结合顺逆行剥离的最基本方法，目的均是为了使整个手术过程的安全，减少副损伤，降低手术并发症，使病人能够通过手术得以治愈，剖开解剖法的临床应用，为临床医师提供了一种更新的思路，即依术中具体情况施术，可多种术式相结合，以达手术治愈的目的。
参考文献
1.黄志强，外科手术学，[M]，北京，人民卫生出版社，1997：103
2.吴阶平，裘法祖，主编，黄家驷外科学，[M]，北京，人民卫生出版社，2005：1272
3.廖忠，郑柳，李文桃，张光全233网校论文中心[2010-10-1416:16:00]