张博（商丘市中医院476000）
【中图分类号】R573.2【文献标识码】B【文章编号】1672-5085（2012）8-0345-02
消化道出血是指屈氏韧带以上的消化道，包括食道、胃、十二指肠、胃空肠吻合术后的上段空肠及胰和胆等脏器病变引起的出血。
【病因】
1、引起上消化道出血的病因很多，常见的有：消化溃疡、食管、胃底静脉曲张破裂、急性胃粘膜损伤、胃癌、食道贲门粘膜撕裂及全身性疾病等。
2、其次要确定出血的原因。多年的慢性上腹痛或溃疡病史提示出血最大可能来自胃、十二指肠溃疡。肝炎、黄疸、血吸虫病或慢性酒精中毒病史有利于食管胃底静脉曲张破裂出血的诊断，如体检时可见蜘蛛痣、肝掌、脾肿大、腹壁静脉曲张、腹水等征象，则可能性更大；有时不易与溃疡病出血鉴别时，可试放置双气囊三腔管填塞止血，出血停止，则食管胃底静脉曲张破裂出血的诊断可以确立。
应激性溃疡是在机体应激状态下发生的胃急性糜烂与浅表溃疡，是上消化道出血的常见原因之一，伴有吞咽困难的呕血，多起源于食管癌或食管溃疡。
由胆道出血引起的上消化道出血，多系胆道蛔虫、胆道炎症或胆石引起。
【临床表现】
小量而缓慢的消化道出血，一般无明显症状，一般而言，上消化道出血以呕血或黑粪为主，这还取决于出血的数量及其速度。过快的肠蠕动致使出现暗红色甚或鲜红色的血便，易与下消化道出血相混淆。如血液贮留胃内，与胃酸接触后转变为酸性血红蛋白，使呕出的血液呈棕褐色或咖啡渣样；如血液停留在肠内较长时间，血液中血红蛋白的铁与肠内硫化物经细菌作用结合成硫化铁，致使粪便变黑如沥青，又称柏油样便。出血量超过60ml即可引起黑粪。
急性大量出血或出血持续不止，则出现心悸、冷汗、烦躁、面色苍白、皮肤湿凉、心率加快、血压下降以及昏厥等循环衰竭现象，若短期内失血量超过总循环血量的1／3，可危及生命。
1、呕血、黑便为上消化道出血的特征性表现，
2、失血性周围循环衰竭头晕、心悸、出汗、恶心、口渴、乏力、精神萎靡、烦躁不安、意识模糊等，患者排便或排便后易晕倒在地。皮肤湿冷、脉细速、血压下降、心动过速等。
3、发热一般不超过38.5℃，可持续3－5天。
4、氮质血症上消化道出血后血中尿素氮的浓度升高，一般于一次出血后数小时血尿素氮升高，3－4日后恢复正常。
【急救与治疗】
1、急救措施迅速补充血容量，包括输液、输血，根据患者失血量和中心静脉压决定输液量和速度。必要时先用右旋糖酐或其他血浆代用品。
2、止血措施
（1）药物止血去甲肾上腺素4～8mg+100mL冰盐水口服，以及西咪替丁、垂体后叶素等。
（2）食管胃底静脉曲张破裂出血者可采用三腔二囊管压迫止血或内窥镜下注射硬化剂到曲张的静脉止血
（3）胃内降温止血法用冷盐水反复洗胃。
3、手术治疗经内科积极治疗而不能止血者应迟早考虑手术治疗。
【护理措施】
1、安静卧床，保温、防止着凉或过热，呕血时应立即将病人头偏向一侧，以免血液呛入气管而造成窒息。
2、给予精神安慰，解除病人恐惧心理。
3、立即建立一条静脉通路，同时争取时间尽快用9号针头进行输液。
4、止血措施
（1）按医嘱给止血药，如6一氨基乙酸加入10％Glucose中经静脉滴入等。
（2）食脉曲张破裂出血，用垂体后叶素时，稀释后应缓慢静脉注射或静脉输入，速度不宜过快。
（3）冰盐水洗胃法：用特制有两个口的胃管插入胃内，用50ml注射器向胃管内缓慢注入0-4℃生理盐水，而从另一开口吸引，反复进行持续灌洗。
（4）在500ml生理盐水中，加去甲肾上腺素10-20mg，经胃管缓慢滴入。
（5）如在紧急情况下，进行纤维胃镜检查者，应做好术前准备。
5、饮食护理
（1）出血活动期禁食。
（2）出血停止后
①消化性溃疡引起的出血患者出血停止6h后进食温凉清淡无刺激性的流质饮食。
②食管胃底静脉曲张破裂出血者出血停止24h后进食高热量、高维生素冷流质饮食，限制钠和蛋白质的摄入。
6、严密观察病情
（1）注意测量体温、脉搏、血压的变化，如发热者，给物理降温，记录24h出入水量，尿比重。
（2）注意呕吐物及粪便的性状，量及颜色，呕血及便血的颜色，取绝于出血量的多少及血在消化道内停留的时间。
（3）如有了血性休克，可按休克病人常规护理。
（4）上消化道大量出血后，由于血液中蛋白的分解产物在肠内吸收，易引起氮质血症。
（5）门V高压引起的食道胃底静脉曲张破裂出血的病人，应密切观察昏迷的前驱症状，早期治疗是非常重要的。
（6）辅助检查
①纤维胃镜检查可以检查食管、胃及十二指肠球部粘膜的病变。
②X线钡餐检查仍为目前最常用的检查方法，可以帮助确定出血的病因和定位。
③选择性血管造影如果内窥镜检和钡餐检查仍不能确定出血病因者，可作选择性血管造影，经股动脉插管至腹腔动脉或肠系膜上动脉各分支内，注入造影剂。
7、限制活动
（1）重者绝对卧床休息，注意保暖，平卧位抬高下肢，呕血时头侧向一边，尽量减少不必要的搬动。
（2）轻者卧床休息，可下床上厕所。
（3）治愈后生活应有规律，注意劳逸结合，体力和脑力相互调剂。
（4）复查时间及指征有呕血、黑便、上腹部不适随时复查。
8、注意事项
⑴消除紧张情绪，积极配合治疗，保证睡眠，减少和消除外界的刺激，以减少出血，促进止血。
⑵出血应卧床休息，头侧向一边，保持呼吸道通畅，防止呕血吸入气道。
⑶加强口腔护理，保持皮肤清洁，预防并发症。
⑷插三腔二囊管的患者积极认真配合治疗及护理。
⑸患者学会自我护理，消除各种出血诱因，如避免过度疲劳，控制饮食等。