陈文娟1李澄2盛茂1(1苏州大学附属儿童医院影像科215000;2扬州市第一人民医院影像科225000)
【摘要】目的探讨1.5TMRI常规扫描结合MRCP对肝门胆管癌的分型诊断与可切除性评价的价值。方法搜集经手术病理证实且术前MRI常规扫描结合MRCP定性诊断为肝门胆管癌的患者32例，对MRI轴面、冠状面图像、MRCP2D及3D图像进行分析，评价肿瘤病灶的Bismuth-Corlette分型及大体形态分型，并与手术病理结果进行对照分析。采用配对计数资料的卡方检验比较MRI常规扫描结合MRCP及术中评判对肝门胆管癌可切除性评价的情况。结果32例肝门胆管癌患者中，Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲa型、Ⅲb型和Ⅳ型分别为4、5、4、10和9例；16例行根治性切除术，其中Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲa型、Ⅲb型和Ⅳ型分别为4、4、1、6和1例。MRI常规扫描结合MRCP评价肿瘤病灶的Bismuth-Corlette分型诊断准确率达87.5％(28/32)。大体形态分型浸润型、外生肿块型及管内结节乳头型分别为19、10和3例，分别有6、8和2例行根治性切除术。MRI联合MRCP对肿瘤大体形态分型的诊断准确率达100％(32/32)。MRI常规扫描结合MRCP对肝门胆管癌可切除性评价与术中评价的对照结果差别没有统计学意义（χ2=1.50，P>0.05）。结论对于肝门胆管癌，1.5TMRI常规扫描结合MRCP能作出较为准确的Bismuth-Corlette分型及大体形态分型诊断，为肿瘤术前可切除性评价提供重要依据。
【关键词】胆管癌肝门部体层摄影术磁共振成像可切除性
【中图分类号】R730.4【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2012）32-0106-02
肝门胆管癌(Hepatichilumcholangiocarcinoma，HHC)于1965年由Klastkin首先描述,亦称Klastkin瘤,现一般指位于肝总管、左右肝管及其汇合部的癌,约占肝外胆管癌的2/3。日本肝癌组织根据HHC大体形态表现将其分为浸润型、外生肿块型及管内结节乳头型3种。HHC一直是肝胆外科领域倍受关注和具有挑战性的疑难病症之一，根治性切除术目前仍然是公认的HHC的首选治疗方法，肿瘤的分型诊断和术前可切除性评价是选择正确治疗方案的关键。本研究着重阐明MRI联合MRCP检查对HHCBismuth-Corlette分型及大体形态分型诊断，并与手术病理结果进行对照，旨在评价1.5TMRI常规扫描结合MRCP对HHCBismuth-Corlette分型及大体形态分型判断的准确性，从而探讨1.5TMRI常规扫描结合MRCP在该病可切除性评价中的作用。
1资料与方法
1.1病例资料
搜集2007年9月至2010年5月经手术或穿刺活检病理证实的肝门胆管癌患者32例，32例术前一周均行常规MRI及MRCP检查，其中男19例，女13例，年龄38～82岁，平均63.8岁。临床症状和体征主要表现为黄疸、上腹不适、食欲不振、发热和消瘦等。肝门部梗阻未经手术病理证实、手术病理资料不全、病理证实为胆管内乳头状瘤部分癌变和术前MRI常规扫描结合MRCP定性诊断错误的病例未被纳入本研究。
1.2扫描方法
采用GE公司Signa1.5TMR/iEchospeedPlus超导磁共振扫描仪。所有患者均于检查前空腹6h，对胃液较多者加服稀释的葡萄糖酸亚铁口服液。每例患者均行常规轴位T1WI(TR/TE=600ms/21ms)和T2WI(TR/TE=2400ms/60ms、120ms)平扫，层厚10mm，间隔2mm，矩阵256×192，2次采集，加呼吸补偿；常规单次激发冠状位T2WI扫描；在病变局部加扫轴位薄层FT1WI+抑脂技术及FT2WI+抑脂技术，层厚3～5mm，间隔0～2mm，再经肘静脉注射15mlGd－DTPA行常规动态增强三期扫描。所有病例均行2种不同参数的MRCP成像。①HT2—FSE二维多平面薄层采集:其形成的二维多平面原始图像可在工作站行MIP、VR等三维重组及任意方位的二维斜位重组、曲面重组等，重组的3DMRCP图像可任意方向旋转。②单次激发快速自旋回波技术(singleshortfastspinecho，SSFSE)单平面厚层采集:其可根据不同的病灶，沿不同轴线成像，无需工作站重组，但图像不能旋转。
1.3图像分析
由两名主治以上有经验的影像学医师和一名肝胆外科医师在不知患者资料与其它有关影像学检查的情况下对常规MRI及MRCP图像资料予以评判。首先三名医师对病变部分进行定性及分型诊断，然后就其能否切除作出评价。三名医师评判最终结果以取得一致意见为准，并与手术结果加以比较。影像评估标准如下。
定性诊断：肿块位于肝门胆管(包括肝总管、汇合部肝管、左右肝管的一级分支以及尾叶肝管的开口)，呈缓慢持续强化趋势，可伴周围脏器侵犯及淋巴结、远处脏器转移征象，肝内胆管呈“蟹足样”、“树枝状”或“软藤样”扩张，1-2级肝内胆管直径达5.0mm为轻度扩张，6.0-10.0mm为中度扩张，大于10.0mm为重度扩张。
Bismuth-Corlette分型:依据肿瘤侵及肝总管和肝内胆管范围予以分型。Ⅰ型：肿瘤位于肝总管，未侵犯左右肝管汇合部；Ⅱ型：肿瘤侵犯肝总管及左右肝管汇合部；Ⅲ型：肿瘤侵犯肝总管、左右肝管汇合部并已侵犯右肝管(Ⅲa型)或左肝管(Ⅲb型)；Ⅳ型：肿瘤侵犯肝总管、左右肝管汇合部并同时侵犯左右肝管。
大体形态分型：根据日本肝癌组织提出的分型标准分为浸润型、外生肿块型及管内结节乳头型3种。浸润型表现为管壁不均匀增厚，管腔不规则狭窄，增强后在T1WI轴面图像上呈环绕管腔的不规则边缘强化征象，在T1WI冠状面图像上呈平行轨道样改变；外生肿块型可见较大肿块形成，直径约2.5～4.5cm，容易侵犯周围肝组织；管内结节乳头型见胆管内的结节状影，直径0.8～1.5cm，可充填胆管，但管壁尚完整。
评价标准：以手术结果作为肿瘤是否切除的金标准。MRI常规扫描结合MRCP术前评估参照Burke标准，除去因全身因素患者不能耐受手术外，认为不能完全手术切除指标为下列之一者：（1）肿瘤远处转移或腹膜癌变征象；（2）侵及双侧二级以上胆管；（3）肝动脉、门静脉主干或分叉广泛侵润、闭塞、包埋和癌栓形成或同时受侵犯；（4）一侧肝叶萎缩对侧门静脉分支、肝动脉或二级以上胆管受肿瘤侵犯；（5）肝门横沟区肝实质广泛侵润；（6）肝十二指肠韧带外组织的淋巴侵润。
1.4统计学分析
应用SPSS15.0对1.5TMRI常规扫描结合MRCP及术中评判评价肝门胆管癌的可切除性行配对计数资料的卡方检验，P<0.05为差别有统计学意义。
2结果
2.1Bismuth-Corlette分型
手术结果：32例HHC患者中，Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲa型、Ⅲb型和Ⅳ型分别为4、5、4、10和9例。16例行根治性切除术，其中Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲa型、Ⅲb型和Ⅳ型分别为4、4、1、6和1例，且8例晚期HHC（肝门部Ⅲ、Ⅳ型）施行左或右半肝或多肝段切除；其余16例未能行根治性切除，其中姑息性手术者7例，行剖腹探查术者9例。
MRI常规扫描结合MRCP的诊断结果：32例HHC患者中，MRI常规扫描结合MRCP判断梗阻部位及Bismuth—Corlette分型有28例与术中结果相符，诊断准确率达87.5％（28/32），其中2例(6.3％)低估了肝内二级胆管分支的受累范围，2例均为Ⅳ型HHC，MRI术前诊断为1例Ⅲb型及1例Ⅲa型，2例(6.3％)又高估了肝内二级胆管分支的受累范围，1例Ⅱ型术前被诊断为Ⅲa型,另1例Ⅲb型术前被诊断为Ⅳ型。MRI常规扫描结合MRCP及术中结果对32例HHC患者Bismuth-Corlette各分型的诊断结果见表1。
2.2大体形态分型
手术病理显示，肿瘤呈浸润性生长19例，外生肿块型生长10例，管内结节乳头型3例。浸润型、外生肿块型及管内结节乳头型患者分别有6、8和2例行根治性切除术。MRI常规扫描结合MRCP对HHC大体形态分型均与手术病理相符，准确率达100％(32/32)。MRI常规扫描结合MRCP及手术病理对32例HHC患者大体形态分型的诊断结果见表2。
2.3MRI常规扫描结合MRCP对HHC可切除性评价与术中评价的对照结果见表3。
表1MRI常规扫描结合MRCP及术中结果对32例HHC患者Bismuth-Corlette各分型的诊断结果（例）
Bismuth一Corlette分型与手术方式
手术方式Ⅰ型Ⅱ型Ⅲa型Ⅲb型Ⅳ型合计
根治术4416116
非根治术0134816
合计45410932
表2MRI常规扫描结合MRCP及手术病理对32例HHC患者大体形态分型的诊断结果（例）
大体形态分型与手术方式
手术方式浸润型外生肿块型管内结节乳头型合计
根治术68216
非根治术132116
合计1910332
表3MRI常规扫描结合MRCP对HHC可切除性
评价与术中评价的对照结果（例）
术中MRI联合MRCP评价合计
评价可切除不可切除
可切除14115
不可切除51217
合计191332
注：χ2=1.50，P>0.05，两者对照结果差别没有统计学意义。
3讨论
3.1HHC术前分型诊断及可切除性评价的意义
HHC一直是医学影像学探讨的难题之一，由于它生长部位的特殊性，长期以来其也一直是肝胆外科研究的热点。HHC化学治疗和放射治疗效果不肯定,主要采取手术治疗，然而各型的手术切除方法不尽相同。因此，术前确定HHCBismuth-Corlette分型及大体形态分型、累及范围、与周围脏器的关系并行可切除性评价是选择相应手术方式的首要前提。
Bismuth-Corlette分型中，不同类型的HHC手术切除率和手术方式均不同。手术一方面要尽可能安全地扩大手术范围，达到断端无残余肿瘤细胞：Ⅰ型及Ⅱ型患者容易确定根治性手术切除的范围；Ⅲb型由于左半肝切除影响较小，达到根治性切除的可能性较高；Ⅲa型患者一般需要联合肝叶切除，由于受到剩余肝实质代偿功能的限制，右半肝切除范围有限，本研究中4例此型只有1例行根治性切除；Ⅳ型患者由于左右侧肝脏均受累，范围较广，需要结合实际情况判断，本研究中9例此型也仅只有1例行根治性切除。另一方面还必须考虑手术后残余的胆管是否具有足够长度进行胆肠吻合：理论上Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型均属可切除型，而Ⅳ型是否需要行扩大根治术尚有争议。本研究中，Ⅰ、Ⅱ、Ⅲa、Ⅲb、Ⅳ型根治性切除率分别为100﹪（4/4）、80﹪（4/5）、25﹪（1/4）、60﹪（6/10）、11﹪（1/9），Bismuth-CorletteⅠ、Ⅱ、Ⅲ型达到根治性切除的可能性较Ⅳ型高，其中Ⅲb型高于Ⅲa型。
大体形态分型中，外生肿块型及管内结节乳头型HHC因其范围较为局限，易行根治性切除，胆管吻合成功率也相对较高；但临床往往浸润型HHC最常见，占70%以上，其具有沿管壁爬行性生长的特性，容易累及肝内胆管及胆总管，往往难以进行根治性手术。文献报道，外生肿块型与管内结节乳头型HHC的根治性切除率较高，预后较好；浸润型HHC手术切除率较低，预后较差[9、10]。本研究中，19例浸润型HHC仅有6例行根治性切除，而13例外生肿块型与管内结节乳头型HHC有10例行根治性切除。
目前MRI已成为HHC定位、定性、鉴别诊断及术前可切除性评估的主要手段之一。国外资料报道MRI特别是结合MRCP,对HHC术前分型诊断的符合率高达90%以上,本研究中MRI薄层强化扫描、冠状面扫描结合MRCP,对术前患者进行了较准确的诊断及分型，评价肿瘤病灶的Bismuth-Corlette分型诊断准确率达87.5％(28/32)，对肿瘤大体形态分型的诊断准确率达100％(32/32)。
MRI常规扫描结合MRCP在评估HHC的可切除性方面亦具有重要意义，其可以显示胆管、血管及附近肝实质的受侵情况。在胆管侵犯方面，有报道显示MRCP评估胆系梗阻平面及胆管受累的准确率可达88%～96%[12.13]。在评估肝门血管系统受累方面,动态增强MRI效果可与血管造影相媲美，在动态增强MRI图像上血管壁的狭窄、突然截断及局部不规则缺损清晰可见；且MRI冠状面或斜冠状面动态增强扫描对鉴别血管与胆管十分有帮助,其亦能显示肿瘤与门静脉的关系,使得冠状面成像的解剖效果与手术所见相似[11]。在肝实质侵犯方面，MRI脂肪抑制增强扫描对显示附近肝实质的侵犯及转移也很有帮助，通过脂肪抑制技术抑制肝门区的脂肪,提高HHC的显示效果,利于估测肿瘤的范围及其对周围组织、器官的浸润情况[14]。本组病例中经术后病理证实有4例患者胆囊管受累,与术前评价一致；本组16例未能根治切除病例中，术中发现8例肝动脉和/或门静脉主干受肿瘤侵犯，术前MRI表现为血管壁不均匀增厚、狭窄及闭塞；本组术中亦发现8例有多发淋巴结转移或伴有肝内转移，术前MRI抑脂序列上均明显显示。
本研究初步提示1.5TMRI常规扫描结合MRCP在诊断HHC方面具有重要价值,能作出较为准确的Bismuth-Corlette分型及大体形态分型诊断，其对HHC术前可切除性评价与手术病理结果对照差别没有统计学意义，可作为肿瘤术前可切除性判断的重要依据。
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