衡水市公安局刑警支队
【摘要】自发性脑出血是指在非外伤情况下各种原因引起的脑大、小动脉，静脉和毛细血管自发性破裂引起的脑内出血。对于成人最常见原因为高血压。儿童自发性脑出血的病因主要是先天性或获得性凝血功能障碍，当有外力参与时可能对使出血原因变得较为复杂，准确分析出血原因，明确外力的参与度等问题，对判断案件性质，确定死亡原因至关重要。笔者就实际工作中遇到的一例外力参与的自发性脑内出血案件，对相关问题做简要论述，以供同行参考。
【关键词】自发性脑出血外力
单独的自发脑内出血或颅脑损伤均较常见，且较易鉴定，而自发脑内出血引发颅脑损伤少见，有时较为复杂，不易鉴定。特报道一例。
1案例资料
1.1简要案情
2015年3月30日早5时左右，某县中学一在校学生侯某（男，14岁）在宿舍内突然发病，头痛难忍，并用头多次撞击宿舍墙壁，喝水后呕吐，意识不清，后送至校医务室，后经县医院CT检查显示为脑出血，遂急送上级医院抢救，于当日10时30分左右死亡。
1.2病历摘要
据当地市医院住院病历记载：3月30日7：30am：主因突发头痛呕吐伴意识不清约2小时多就诊。查体：Bp160/92mmHg，深昏迷，头面部未查及明显伤痕，双侧瞳孔直径约8mm，对光反射消失。双下肢多处瘀斑。CT检查示：左侧额颞顶硬膜下血肿，左额叶血肿形成，脑疝。血常规示：白细胞29.68×109/L（↑），凝血示：PT17.5s（↑），INR1.56（↑），TT21.5s（↑），FIB0.73g/L（↓）。9：25am：心跳停止，病人死亡。
1.3尸检摘要
男性尸体，尸长166cm，两侧瞳孔散大，直径约0.6cm。双侧球睑结膜苍白。人中处可见1.0×0.2cm梭形皮损。颈项部未见损伤。双侧阴囊皮肤皮革样化，颜色暗黑。左肘窝、左前臂及右肘部可见针刺痕，其周围皮肤伴有大小不等片状青紫，切开皮肤见皮下出血，深层肌肉未见出血。左大腿上段前侧有14.5×6.5cm范围皮下出血，表皮呈淡棕褐色改变，皮肤无损伤，切开皮肤见皮下浅层出血，深层肌肉未见出血。颈部肌肉无出血，舌骨、甲状软骨、环状软骨未见骨折。左额颞交界处可见类圆形头皮下出血，对应头皮表明未见皮肤损伤。颅骨未见骨折。左额颞部可见片状硬膜下出血，薄层血肿形成，大小为13.5cm×10.5cm×0.5cm，左侧额叶切面可见片状出血，小脑表面可见11.0×4.0cm范围蛛网膜下腔出血，小脑切面脑沟内可见积血，小脑切面可见片状出血灶，最大切面范围2.1×1.2cm.颅底未见骨折，小脑扁桃体疝形成。切开阴囊皮肤，皮下未见出血，双侧睾丸未见出血。胸腹腔脏器（-）。
1.4病理摘要
镜下见大脑蛛网膜下腔出血，小脑蛛网膜下腔出血，小脑实质内灶性出血及片状出血，灶性出血区内及边缘可见吞噬含铁血黄素巨噬细胞及含铁血黄素颗粒，出血区边缘小脑组织内散在可见少量胶质细胞吞噬呈格子细胞。头皮、左肘、右小腿上部皮肤均表皮完整，皮下软组织出血。病理诊断：左额颞部硬膜下血肿；大脑左额叶挫伤出血伴蛛网膜下腔出血；小脑实质内灶性及片状出血伴蛛网膜下腔出血，灶性出血区内及边缘可见吞噬含铁血黄素巨噬细胞及含铁血黄素颗粒，出血区边缘小脑组织内散在可见少量胶质细胞吞噬呈格子细胞，脑水肿。
1.5毒化检验
死者心血中未检出常见毒物。
2讨论
（一）自发性颅内出血是指在非外伤情况下各种原因引起的脑的动脉、静脉和毛细血管自发性破裂出血引起的颅内出血。自发性颅内出血是一种多因素疾病，受环境和遗传因素共同作用，蔡嘉琳等认为，先天性或获得性凝血功能障碍是儿童自发性颅内出血的最常见病因。其表现为明显的头痛和（或）呕吐，同时伴有抽搐及意识障碍。本案中死者小脑内的出血新旧不一，即在灶性出血区内及边缘可见吞噬含铁血黄素巨噬细胞及含铁血黄素颗粒。郑爱萍等报道动物模型皮肤损伤区创缘组织中可见数量不等的含铁血黄素巨噬细胞，并随损伤时间的延长，呈现逐渐上升→高峰→逐渐下降的规律。BeteP.等报道人体皮肤于伤后第3天出现含铁血黄素沉积，第11天含量达最高。本案中死者小脑内出血新旧不一，陈旧性出血和新鲜出血共存，此与死者生前曾有多次头痛症状的表现相吻合。本次发病前，小脑内再次出血，刺激脑膜，造成死者头痛难忍，遂下意识用头撞击墙壁，造成左额叶脑挫伤，左额颞部硬膜下血肿，蛛网膜下腔出血，进一步造成颅内压增高，最终致脑疝死亡。根据死者左额颞部头皮下出血，左额叶脑挫伤伴蛛网膜下腔出血，分析认为上述部位承受了钝性外力作用，符合死者生前用头撞击墙壁而形成。
（二）本案例最终鉴定结论：死者在自身凝血功能障碍的基础上，头部外伤后颅内出血、脑疝死亡。鉴定依据为：
1、通过尸体检验、病理检验及毒物检验，排除机械性损伤、机械性窒息、重要脏器疾病及中毒死亡可能。
2、死者凝血功能检查示：凝血酶原时间（PT）17.5s（↑），国际标准化比值（INR）1.56（↑），凝血酶时间（TT）21.5s（↑），纤维蛋白原（FIB）0.73g/L（↓），表明死者生前存在凝血功能障碍的基础。
3、病理学检验发现小脑实质内灶性出血，灶性出血区内及边缘可见吞噬含铁血黄素巨噬细胞及含铁血黄素颗粒，出血区边缘小脑组织内散在可见少量胶质细胞吞噬呈格子细胞，提示小脑出血新旧不一，与自身凝血功能障碍有关，死者生前头痛等表现应与小脑内出血有关。
4、死者由于小脑内自发出血造成剧烈头痛，后用头部撞击墙壁，造成左额部皮下出血，左额叶脑挫伤，左额颞部硬膜下血肿，蛛网膜下腔出血，致脑疝而死亡。
参考文献：
[1]郑爱萍等.含铁血黄素巨噬细胞与损伤时间的相关性研究[J].南昌大学学报，2010，（7）：12-14转37.
[2]BeteP.EisenmengerW.Morphometricalanalysisofhemosiderindepositsinrelationtowoundage[J].IntJLegalMed，1996，108（5）：262-264..