王曰林翟秀朋（天津市静海县医院外四科天津静海301600）
【中图分类号】R656.9【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2011)14-0226-01
【关键词】结肠破裂修复外科手术腹部损伤
结肠损伤是腹部外科中常见的损伤，合并伤多、易感染。传统观点多主张分两期手术，近年来由于手术技术提高，新型抗生素的应用，营养支持治疗的不断完善，使越来越多的外科医生选择Ⅰ期手术。结合我院1998-2003年收治的结肠损伤患者31例，采取Ⅰ期或Ⅱ期手术，取得良好效果，现报告如下。
1临床资料
1.1一般资料本组共31例，男22例，女9例，年龄16～65岁。受伤至手术时间为1.5～72小时。钝性伤19例，锐性伤12例。损伤部位及并发伤：升结肠7例，横结肠16例，降结肠5例，乙状结肠3例。其中24例有并发伤，单纯合并伤：肝损伤2例，脾损伤4例，小肠损伤4例，膀胱损伤4例，四肢骨盆损伤8例。同时合并伤：小肠损伤合并膀胱损伤2例。临床表现：31例患者均有腹部外伤史，以腹痛为主，20例伴有恶心、呕吐，腹胀不明显。查体均有明显腹膜刺激征。术前诊断：31例均查腹部B超及腹平片，B超发现腹腔积液19例，另12例未见异常，17例腹平片膈下游离气体。19例均行腹穿，14例抽出血性或粪性液体。
1.2治疗与结果结合参照Flint分级法和Shannon分级法，按损伤程度分为3级。Ⅰ级：为损伤局限于结肠壁，损伤范围<1/3周径，无腹腔其他脏器合并伤，无休克，本组10例均为Ⅰ期原位修补；Ⅱ级：为结肠贯穿，肠壁损伤范围>1/3周径，有腹腔合并伤或轻度休克，12例经肠管损伤上下端反复稀碘伏灌洗后行肠切除Ⅰ期吻合；Ⅲ级：为结肠组织严重损伤或供应血管并发伤，腹腔污染严重，有重度休克，本组3例，其中Ⅰ期切除吻合1例，结肠造口2例。
2讨论
2.1结肠损伤的特点（1）结肠壁薄，外周脂肪组织多。（2）结肠壁内血供不如小肠充足，尤其是对系膜缘侧，左半结肠血供不如右半结肠。（3）结肠内容物粘稠或已形成粪便，肠腔内压力高于小肠，破裂后易形成粪便污染，左半结肠比右半结肠重。（4）结肠内致病菌数量远远超过小肠和上消化道。（5）结肠术后恢复蠕动较小肠慢。（6）回盲部、升结肠、肝曲、脾曲及降结肠的背面位于腹膜后，术中探查不仔细易漏修。
2.2早期诊断结肠损伤的早期诊断对于确定手术方式及减少并发症有重要意义。结肠损伤出现典型腹膜刺激征，腹穿抽出浑浊液体时，诊断并不困难，但此时患者腹腔污染已较重。因此，笔者认为，对于腹部有外伤史，早期无明显空腔脏器损伤体征，腹穿阴性者，不能轻易否定结肠损伤。因为右半结肠内容物稀，对腹膜刺激征较重，腹膜炎出现较早，腹穿阳性率较高，而左半结肠粪便成形，对腹膜刺激较轻，腹膜炎出现较晚，腹穿不易早期发现，许多次反复仔细地检查患者，并多次多部位腹穿；同时可多次B超复查，如腹腔积液有增加趋势，结核腹部体征，大可早期手术。立位腹平片检查表现膈下游离气体者不超过20%～25%[1]。
2.3治疗伴随综合治疗水平的不断提高，结肠损伤的处理已渐趋于Ⅰ期修复为主[2]。Burch报道[3]Ⅰ期修组比结肠造口组死亡率明显降低，727例结肠损伤中Ⅰ期修复率达89%。对结肠损伤Ⅰ期修复目前也已被越来越多的外科医生所接受。尤其是右半结肠破裂被认为是Ⅰ期修补的适应症，但笔者认为有下列情况者手术方法的选择要慎重：（1）受伤时间超过24h。（2）术中结肠的彻底灌洗，做到修补口“上空、中间松、下通”。（3）严格冲洗腹腔及腹膜后的污染，术后常规放置引流管。（4）左半结肠注意破口远端结肠内容物行扩肛后从肛门流出。（5）破裂伤口修剪出新鲜组织注意血运良好，保证吻合口无张力。本组29例Ⅰ期手术，包括原位修补及Ⅰ期肠切除吻合术，1例发生吻合口瘘，经处理后愈合。（6）术后治疗应注意及时扩肛，以减轻患者的腹胀，使肠功能早期恢复，防治因肠胀气导致吻合口或修补口瘘。另外，术后持续有效的胃肠减压，维持水电解质酸碱平衡，应用抗生素，良好的营养支持以及生长激素的使用对保证成功率质量、预防并发症的发生亦起到了至关重要的作用。结肠破裂的常规治疗，发生吻合口瘘及二期手术可给患者带来诸多的痛苦，本组的资料表明，Ⅰ期修补如选择手术及处理得当，无论是缝合修补或切除吻合，对多数结肠破裂是安全可行的方法。
参考文献
[1]王家宏，史慧英，高岩.22例外伤性结肠破裂的临床分析.内蒙古医学杂志，2002，34（2）：161-162.
[2]马祖华，兰强.Ⅰ期手术方案治疗右半结肠外科急腹症的现状.普外临床，2003，10：27.
[3]BurchM.Colostomyanddraingeforcivilianrecealinjuries:Isthatall?AmSury,2002,209(6):600-603.