（1山西医科大学山西太原030001）
（2山西医科大学第二医院山西太原030001）
【摘要】目的：探讨Xp11.2易位/TFE3基因融合相关性肾癌的诊疗方法。方法：对我院2017年8月收治的1例病理诊断为Xp11.2易位/TFE3基因融合相关性肾癌患者的临床资料进行分析，并结合文献复习，总结此病的临床特征、诊断要点及治疗方法。结果：彩超示左肾不均质等回声包块，CT示左肾占位。行后腹腔镜肾癌根治术。病理诊断为Xp11.2易位/TFE3基因融合相关性肾癌。随访3个月，预后良好。结论：Xp11.2易位/TFE3基因融合相关性肾癌临床罕见，儿童及青年人好发，肉眼血尿较普通肾癌常见。增强CT可呈“少进-慢出”式强化，病理免疫组化TFE3(+)，荧光原位杂交技术（FISH）为诊断“金标准”。治疗首选根治性手术，成人预后较差。
【关键词】Xp11.2易位/TFE3基因融合；肾癌
【中图分类号】R737【文献标识码】A【文章编号】1007-8231（2018）05-0197-02
Xp11.2易位/TFE3基因融合相关性肾癌（renalcellcarcinomaassociatedwithXp11.2translocation/TFE3genefusion，TFE3RCC）是WHO（2004）新增的肾癌亚型分类，发病率低，易误诊。本文报告了2017年8月我院收治的Xp11.2易位性肾癌1例，并复习相关文献，旨在加深对此病的认识。
1.病例报告
患者，男，43岁。因“左侧腰痛2天”收入我院。查体左肾区叩击痛（+），既往无明显病史。实验室检查未见明显异常。彩超检查示左肾中极可见一不均质等回声包块。CT平扫检查示左肾中极可见一团块混杂密度影，大小约11.6*9.3*10.0cm，伴点状钙化及液化坏死，增强CT实性成分动脉期中等强化，静脉期继续强化，延迟期缓慢衰减，考虑左肾占位（图1A、B）。行后腹腔镜肾癌根治术。病理检查：肉眼见肿瘤切面灰黄褐色，质韧，伴出血、坏死和囊性变。镜下可见肿瘤细胞界清，胞浆透明或嗜酸性或腺泡样，见巢状结构，核异性明显，可见核仁，局灶侵犯肾被膜，未累及肾盂和肾窦。免疫组化：CD34（+），CD10（部分+），Ki67（+热点区10%），EMA（-），CA-IX（灶+），P504s（-），CD117（-）CA-IX（灶+），TFE3（弥漫+）（图1C、D）。考虑为TFE3RCC。术后无其他辅助治疗，随访3个月，未见明显复发或进展。
图1A:CT平扫示左肾中极可见一团块混杂密度影；B:CT增强示动脉期实性成分中等强化；C:肿瘤细胞界清，胞浆透明或嗜酸性或腺泡样，见巢状结构（HE染色200×）；D:肿瘤细胞TFE3弥漫阳性（免疫组化染色200×）。
2.讨论
TFE3RCC临床罕见，最大特征是染色体Xp11.2位点上TFE3基因断裂，并与相关基因形成新的融合基因。目前有5种易位：t（X1）（p11.2；q21）、t（X；1）（p11.2；p34）、t（X；17）（p11.2；q25）、inv（X）（p11；q12）及t（X；17）（p11.2；q23），相应的融合基因SPL-TFE3、PRCC-TFE3、PSF-TFE3、NoNo-TFE3及CLTC-TFE3。儿童及青少年好发，约占儿童肾癌的33.3%，占45岁以下肾癌的15%，占成人肾癌的1%，女性发病率明显高于男性，男女比约1:4[1]。最新报道该肿瘤占成人肾癌1.6%～5%，可能是该亚型肾癌为2004年新分类出的，因条件限制或认识缺乏，未常规检测TFE3，导致被诊断的病例数偏少，发病率被低估，尤其是成年人。目前已明确的病因是儿童期接触化疗药物，Argani等报道TFE3RCC患者在儿童期有化疗史的占10%～15%，本病可能是化疗相关的继发性肿瘤。
2.1临床特征
TFE3RCC可出现肉眼血尿、腰痛、腹部包块，但典型的肾癌三联症及肾外症状少见，超过一半患者没有任何症状，肉眼血尿较普通肾癌常见。提示该肿瘤具有较高的集合系统侵袭性。也有患者以转移灶症状为首发表现，淋巴结、肝、肺、骨、脑、血管是主要的转移部位，罕见有胎盘，往往确诊时近半数已发生淋巴结转移。本例患者以腰痛就诊，尿常规镜检红细胞0个/u1，结合CT及病检，未侵犯集合系统。
2.2诊断
（1）影像学上，除了CT，彩超及MRI对TFE3RCC的诊断意义不大。该肿瘤CT平扫多为混杂密度，伴有钙化、出血、坏死和囊性变。钙化是该肿瘤一个重要特征。黄振等[2]对该肿瘤和透明细胞癌的CT表现进行了鉴别分析，平扫CT值高于肾透明细胞癌，增强后动脉期中等程度强化（CT均值为83.4HU），静脉期持续强化（CT均值为95.8HU），延迟期缓慢衰减（CT均值为80.4HU），呈现出“少进-慢出”式强化；反观肾透明细胞癌，动脉期快速强化（CT均值为133.4HU），静脉期快速衰减（CT均值为102.8HU），延迟期继续衰减（CT均值为87.4HU）呈现出“快进-快出”式强化。该肿瘤的动脉期强化幅度明显小于肾透明细胞癌。以上特点，归因于该肿瘤为乏血管肿瘤、多数起源于肾髓质、恶性程度高[8]。因此，肾占位患者，小于45岁CT表现具有以上特征，应考虑TFE3RCC可能。本例肿瘤，平扫CT见点状钙化，动脉期、静脉期及延迟期CT值分别约79.0HU、91.0HU、83.0HU，与文献基本相符。（2）病理学上，该肿瘤最典型的病理形态为透明细胞组成的乳头状结构伴钙化结节，少数还可见含嗜酸性颗粒胞浆的肿瘤细胞组成的巢状结构，但无特异性。Argani等发现TFE3蛋白作为免疫标记物诊断TFE3RCC的准确性（97.5%）和特异性（99.6%）都高。因此，免疫组化TFE3（+）成为该肿瘤的重要诊断依据。当然，更为准确诊断该肿瘤的方法应在基因水平进行细胞核型分析或者RT-PCR检测，但费时费力，临床难于开展。Kim等首次报道使用荧光原位杂交技术（FISH）检测肿瘤组织TFE3基因的断裂从而诊断TFE3RCC，该方法快速、灵敏度高和特异性强，能在石蜡组织标本上进行检测，成为诊断该肿瘤的金标准。但由于该项检测费用昂贵，目前仅在少数医院开展。因此，TFE3免疫组化仍是诊断TFE3RCC的主要方法。本例患者免疫组化TFE3（弥漫+），遗憾的是未做FISH检测。
2.3治疗
免疫治疗和放化疗已被证实对TFE3RCC基本无效，治疗首选根治性手术[3]。若发生淋巴结及远处转移，可选靶向药物治疗。Malouf等采用VEGFR抑制剂舒尼替尼、索拉菲尼或mTOR抑制剂依维莫司靶向治疗21例伴远处转移的TFE3RCC，获得平均8.2个月的无进展生存期及33%的客观反应率。最近国外学者发现MET酪氨酸激酶可能是TFE3RCC治疗的潜在靶点。关于预后的争论仍然很多，主要是因为目前的研究大多是小规模和个案报道。普遍认为该肿瘤在儿童患者中呈惰性过程，即使发生区域淋巴结转移，预后依然很好，而在成年人患者中，表现侵袭性强，进展快，预后较差。Meyer等报道５例成年患者，均处于临床Ⅲ／Ⅳ期，所有患者均接受手术、化疗、放疗、靶向治疗等治疗，平均存活18个月。笔者认为该肿瘤患者的预后影响因素众多，如种族、年龄、临床分期，甚至治疗方式。迫切需要建立大规模及系统性研究，制定指南性标准。本例患者处于临床II期，随访3个月，目前情况较好。但随访时间短，尚不能评估远期预后。
【参考文献】
[1]陈显成,甘卫东,郭宏骞.Xp11.2易位/TFE3基因融合相关性肾癌：一种需要更多认识的肾癌亚型[J].中华临床医师杂志，2014，8(21):3749-3752.
[2]黄振，荆涛，骆磊，等.Xp11.2易位/TFE3基因融合相关性肾癌与肾透明细胞癌差异性分析[J].临床泌尿外科杂志，2017，32（3）：196-199.
[3]LjungbergB，BensalahK，CanfiedS，etal.EAUguidelinesonrenalcellcarcinoma:2014update[J].EurUrol，2015，67(5):913-924.