王婧
（广西阳朔县人民医院妇产科广西阳朔541900）【摘要】目的：探讨疤痕子宫产妇再次妊娠的分娩方式，以降低剖宫产率、孕产妇及围产儿死亡率，从而提高产科质量。方法：对118例疤痕子宫产妇再次妊娠分娩的临床资料进行回顾性总结分析，其中再次剖宫产80例，阴道分娩38例。结果：阴道分娩组与剖宫产组新生儿窒息、吸入性肺炎、肺不张、颅内出血等情况以及新生儿Apgar评分均无明显差异(P>0.05)；但再次剖宫产组的产后大出血、产褥感染及子宫切除率等并发症均明显高于阴道分娩组(P<0.05)。结论：疤痕子宫不能作为剖宫产的指征，疤痕子宫产妇再次妊娠分娩，阴道试产是一个可选择的措施，对减少剖宫产并发症、降低剖宫产率、孕产妇及围产儿死亡率有着重大意义。
【关键词】疤痕子宫；剖宫产；再次妊娠【中图分类号】R713.4【文献标识码】B【文章编号】1007-8231（2011）12-2141-02
随着手术技术的改进、术后的监护以及术后抗生素的使用，剖宫产成为解决难产及解除母婴危险状态相对比较安全的分娩方式，在各级医院已相当普及。近年来，世界各国的剖宫产率普遍呈上升趋势，在有些医院的剖宫产率甚至高达80%左右［1］。疤痕子宫产妇再次妊娠是选择再次剖宫产还是阴道分娩是产科医生一直关注的问题。其争论的焦点是疤痕子宫再次妊娠能否保证再次分娩过程中不发生破裂［2］。国外研究结果表明，疤痕子宫产妇再次妊娠，在经阴道分娩过程中发生子宫破裂的危险性增加2.7%［3］。由于剖宫产术的相对安全性及阴道试产的不可预测性，目前国内不少产科医生及产妇更倾向于选择再次剖宫产的分娩方式［4］。现对我院2006年6月~2010年12月收治的疤痕子宫再次妊娠产妇118例的不同分娩方式等资料进行回顾性分析。
1资料与方法
1.1一般资料
收集我院2006年6月~2010年12月收治的疤痕子宫再次妊娠分娩的产妇118例（本组病例前次分娩方式均为剖宫产），年龄24~41岁，平均31.2岁。本次妊娠分娩距前次剖宫产的时间<2年的9例，2~4年的46例，4年以上63例。孕周＜37周5例，孕周≥37周且＜42周112例，≥42周1例。前次剖宫产指征：胎儿宫内窘迫44例，产程停滞17例，臀位13例，巨大儿12例，前置胎盘10例，妊娠高血压7例，持续性枕横位5例，胎盘早剥4例，先兆子宫破裂4例，骨盆狭窄畸形2例。前次剖宫产术式：子宫下段剖宫产99例，宫体剖宫产2例，术式不详17例。118例产妇中，阴道试产48例，其中阴道分娩38例，10例试产失败，中途转急诊行剖宫产，试产成功率为79.17%；再次剖宫产80例，再次剖宫产率为67.80%。
1.2疤痕子宫阴道试产的适应症
疤痕子宫阴道试产的适应症：①本次分娩无再次剖宫产指征，如：胎儿宫内窘迫、头盆不称、前置胎盘、胎位异常等；②无再次子宫损伤史，如子宫肌瘤剔除、子宫穿孔等；③无两次以上剖宫产史；④本次妊娠无并发症及合并症；⑤前次剖宫产术后无切口感染，无产后出血及不明原因发热等；⑥让患者了解阴道试产可能出现的并发症，产妇愿意接受并签署同意试产协议书。
1.3再次剖宫产的指征（阴道试产的禁忌症）
①前次剖宫产为子宫体部或下段纵切口、下段横切口有“T”型延长或术式不详者；②有两次以上剖宫产史；③前次剖宫产术后有切口感染、产后出血及不明原因发热等；④仍有明显的剖宫产指征或不适合阴道分娩的内外科合并症或产科并发症存在；⑤子宫下段疤痕厚度＜3mm；⑥产妇拒绝试产、多胎妊娠或臀位者。
1.4方法
首先对符合阴道试产适应症的48例产妇拟行试产，其余70例行再次剖宫产；对10例阴道试产失败的产妇急诊行再次剖宫产，然后根据最终的分娩方式对新生儿Apgar评分、新生儿窒息、吸入性肺炎、肺不张、颅内出血等情况以及产妇产后大出血、产褥感染及子宫切除率等资料进行回顾性总结分析。
1.5统计分析
采用统计软件SPSS13.0进行统计分析，率的比较采用χ2检验，新生儿Apgar评分用Wilcoxon符号秩和检验，P<0.05表示差异有统计学意义。
2结果
2.1两种分娩方式新生儿情况比较
阴道试产48例，38例成功分娩，10例试产失败，中途转急诊行剖宫产，试产成功率为79.17%；再次剖宫产总共80例。其中，再次剖宫产的新生儿中有8.75%发生窒息、16.25%发生吸入性肺炎、5.00%发生肺不张、3.75%发生颅内出血；阴道分娩的新生儿有7.89%发生窒息、18.42%发生吸入性肺炎、5.26%发生肺不张、5.26%发生颅内出血。两种分娩方式新生儿的情况比较差异均无统计学差异(P>0.05)。见表1。
表1两种分娩方式新生儿情况比较［n(%)］
2.2两种分娩方式新生儿Apgar评分比较
两种分娩方式新生儿Apgar评分比较如表2所示，再次剖宫产的新生儿Apgar评分>8分有76例，4~7分4例；阴道分娩的新生儿Apgar评分>8分36例，4~7分2例，两组均没有一例的评分<4分。两种分娩方式的新生儿Apgar评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)，可见，两种分娩方式对新生儿结局的影响也没有差异。
表2两种分娩方式新生儿Apgar评分比较［n(%)］
2.3两种分娩方式产妇情况比较
如表3所示，再次剖宫产有21.25%的产妇发生产后大出血，17.50%发生产褥感染，5.00%行子宫切除；阴道分娩组发生产后大出血、产褥感染及行子宫切除分别为7.89%、7.89%和2.63%。两组比较差异均有统计学意义(P<0.05)，疤痕子宫的产妇行阴道分娩发生并发症明显少于剖宫产。
表3两种分娩方式产妇情况比较［n(%)］
注：★与再次剖宫产组比较，P<0.05。（转2142页）
3讨论
疤痕子宫是指因前次剖宫产、子宫穿孔修补术、肌瘤剔除等所致子宫留有疤痕，而大部分的疤痕子宫是由于剖宫产所致。近年来，由于剖宫产技术水平的提高，不少产妇及家属片面地认为剖宫产是安全可靠的，从而导致剖宫产率逐年上升。有些医院甚至把前次剖宫产史当成再次剖宫产的绝对指征。在美国有研究报道，前次剖宫产史约占再次剖宫产指征的39%，居首位［5］。研究表明，剖宫产率的升高并没有降低新生儿的死亡率，反而引起的母婴并发症却日益增多。但医生必须清楚，剖宫产术后再次妊娠阴道分娩也存在较大的风险，因此需掌握其适应征，对产妇进行综合评估后才能决定分娩方式。许成芳［6］等研究显示，我国剖宫产后再次妊娠阴道分娩的试产成功率为74%。本组资料显示，阴道试产成功率为79.17%，与许成芳［6］等的研究结果相近。本组资料还表明，再次剖宫产与剖宫产后阴道分娩的新生儿在窒息、吸入性肺炎、肺不张、颅内出血等情况以及新生儿Apgar评分方面均无明显差异(P>0.05)，但再次剖宫产组的产妇发生产后大出血、产褥感染及产妇的子宫切除率等均明显高于阴道分娩组(P<0.05)。可见，剖宫产后阴道分娩与再次剖宫产相比利大于弊。疤痕子宫的产妇在选择分娩方式时，要严格掌握阴道分娩的指征和禁忌症，能阴道试产的尽量阴道试产，不能者需进行再次剖宫产。再次剖宫产由于子宫疤痕形成，疤痕处胎盘附着导致胎盘粘连或瘢痕植入，术野难以暴露，手术难度增加，从而易误伤膀胱或肠管；同时，疤痕影响子宫收缩，容易导致切口撕裂、子宫破裂，从而导致术中大出血。因此，再次剖宫产术中需要特别注意。参考文献
［1］McLennanMT，AltenB，MelickC，etal．Patients’satisfactionwithandattitudestowardvaginaldelivery［J］．JReprodMed，2005，50(10)：740-744．
［2］XirasagarS，LinHC，LiuTC．Dogrouppracticeshavelowercaesareanratesthansolopracticeobstetricclinics？EvidencefromTaiwan［J］．HealthPolicyPlan，2006，21(4)：319-325．
［3］GuiseJM，McDonaghMS，OsterwetIP，etal．SystematicReviewoftheInciclenceandConsequencesofUterineRuptureinWomenwithPreviousCasareanSection［J］．BMJ，2004，329：19-25．
［4］朱庆双．剖宫产术后再次妊娠分娩387例临床分析［J］．中华妇幼临床医学杂志(电子版)，2011，7(1)：43-45．
［5］CohenJR．Patientsatisfactionwiththeprenatalcareproviderandtheriskofcesareandelivery［J］．AmJObstetGynecol，2005，192(6)：2029-2032．
［6］许成芳，李田，彭其才，等．478例疤痕子宫再次妊娠分娩方式临床探讨［J］．中山大学学报(医学科学版)，2008，29(4S)：79-80．