（1.长春中医药大学，吉林长春130117；2.湖南中医药大学，湖南长沙410007；3.吉林省中医药科学研究院第一临床医院，吉林长春130117）
摘要：随着社会压力的增大，失眠群体也逐渐扩大，失眠成为各医家亟待解决的突出问题。相比西医治疗的不彻底性、副作用大等弊端，中医在治疗失眠有着显著的优势。导师项颗教授从医30余年，在诊疗此类疾病的过程中积累了丰富的临床经验，对失眠治疗有独到的认识和见地，提出失眠的根本病机为心肾不交，并将失眠分为四个证型：心肾不交证、心脾两虚证、肝气郁结证、痰热扰心证。临床疗效显著，为中医药治疗失眠提供理论依据和临床经验。
关键词：失眠;辨证施治;药对临症经验
Abstract：Withtheincreaseofsocialpressure,insomniagrouphasgraduallyexpanded,insomniahasbecomeaprominentproblemtobesolvedbyphysicians.Comparedwiththewesternmedicinetreatment,thedisadvantagessuchasthenotcompletely,thesideeffect,theChinesemedicineinthetreatmentofinsomniahasasignificantadvantage.MentorastarProfessordoctor30years,intheprocessofdiagnosisandtreatmentofthesediseasesaccumulatedrichclinicalexperience,forthetreatmentofinsomnia,haveuniqueunderstandingandinsight,insomnia,putforwardthebasicpathogenesisofheartandkidneydonotpayandinsomniaispidedintofoursyndrometypes:disharmonyofheartandkidney,syndromeofdeficiencyofboththeheartandspleen,stagnationofliverQisyndrome,phlegmandheatproof.Theclinicaleffectisremarkable,whichprovidesthetheoreticalbasisandclinicalexperiencefortreatinginsomniawithTCM..
Keywords：Insomnia;Syndromedifferentiation;Themedicineclinicalexperience
[中图分类号]R256.23[文献标识码]A文章编号：
失眠又称入睡障碍和维持睡眠障碍，是指睡眠的始发和维持或睡眠形式发生障碍致使睡眠的质和量不能满足个体正常需要的一种状况，失眠是由睡眠时间不足和睡眠质量差等表现组成的综合征[2][6]。据统计资料显示,目前27%的人存在不同程度的睡眠障碍,全世界每年有失眠抑郁障碍患者近9.7亿,仅中国就有约0.85亿[4]。中医将失眠称之为“不寐”首见于《难经·四十六难》。在《内经》之中,将不寐称之为“目不暝”“不得眠”“不得卧”[1]。
导师项颗教授为国家卫生部老年病重点专科、国家中医药管理局重点学科学科带头人。老年医学研究所所长；吉林省中医药学会老年病专业委员会主任委员、中华中医药学会老年病分会副主任委员、吉林省中医药学会脑病专业委员会副主任委员、吉林省中西医结合老年医学会理事、医德标兵、白求恩式医务工作者、岗位标兵等。在国内老年医学界有较高知名度，是老年医学领域的优秀中医临床人才。项教授经过长期临床观察，不断探索与总结，将心肾不交症失眠归为以下四种情况，笔者有幸跟随导师多年临诊，现将心得体会小结如下：
1对失眠的认识：
导师项颗教授根据《灵枢·大惑论》中论述“目不暝”病机，认为卫气不得入于阴,常留于阳，不得入于阴则阴气虚,故目不暝[3]，即失眠的根本在于阴阳不交。同时提出营卫之气的运行各有法度,脏腑功能失调，营卫不和，阳不能入于阴，也是不寐的关键所在。在长期的临床实践中项教授总结出失眠病因不外乎有七情所伤、饮食失节、劳倦过度等,但以情志所伤为最多见,病位则以心、肝、脾、肾为主,总的病机是阳盛阴衰、阴阳失交。将失眠分为心肾不交、心脾两虚、肝郁气滞、痰热扰心四个证型。
2辨治
2.1心肾不交证
2.1.1病因病机：《医贯.滋阴降火论》曰：“人之一身，阴常不足，阳常有余，况节欲者少，纵欲者多，精血既亏，相火必旺，火旺则阴愈消，故宜常补其阴，使阴与阳齐，则水能制火，而水升火降，斯无病矣。”项教授认为肾阴不足，心肾不交，水火失于既济，君火上炎，扰动神明，则心烦不寐，心悸不安而健忘。肾阴不足，脑髓失养，相火妄动，故眩晕，耳鸣，梦遗。口干津少，五心烦热，舌质红，少苔或无苔，脉细数，一派阴虚火旺之象。
2.1.2谴方用药：项教授以“滋肾阴、降心火”为主，常用调补心肾方，组方：（熟地、山药、山茱萸、茯苓、牡丹皮、泽泻、磁石、酸枣仁、夜交藤、半夏、夏枯草、竹叶、栀子）。方药中熟地、山茱萸，味厚者也。味厚为阴中之阴，故能滋少阴补肾水。泽泻味咸，咸先入肾，地黄、山药、泽泻，皆润物也。肾恶燥，须此润之。此方所补之水，无形之水，物之润者亦无形，故用之。丹皮者，牡丹之根皮也，丹者，南方之火色，属阳。味苦辛，故入肾而敛阴水，益少阴，平虚热。茯苓味甘而淡者，甘从土化，土能防水，淡能渗泄，故用之以制水脏之邪，且益脾胃而培万物之母。项教授认为黄柏，知母等降火药，过于苦寒泄水，寒冷损胃，服之者，不惟不能补水，而且有损于肾，故滋阴降火者，乃谓滋其阴，火自降。故不选用降肾中虚火药，而选用竹叶、栀子芳香清洌、开通心窍，降心中之旺火，远志利窍安神以通肾气。半夏、夏枯草以调和阴阳，酸枣仁、夜交藤以安神助眠，如此则心肾交通，神有所安。对阴虚火旺失眠者，疗效明显。
2.2心脾两虚证
2.2.1病因病机：《黄帝内经·太素》曰：“足太阴脉注心中，从心中循手少阴脉行也。”血液充盈，则心神得养，心有所主，而脾胃为后天之本，气血生化之源，脾胃健运，其化生的水谷精微才得以灌注四旁，布散全身，心亦得养。项教授认为若饮食不节，思虑劳倦太过等伤及脾胃运化，化源不足，营血亏虚，不能奉养于心，心神失养，神不归宅，导致不寐。临床常见多梦易醒，头晕目眩，肢体倦怠，饮食无味，面色无华，健忘心悸。
2.2.2谴方用药：项教授以“补气健脾，养心安神”为主，选用自拟方“调补汤”加安神之味如酸枣仁、夜交藤等治疗。组方：调补汤（党参、茯苓、白术、炙甘草、当归、白芍、熟地、木香、陈皮、肉桂）。方中用四君子汤之党参、茯苓、白术、炙甘草补脾益气，培后天之本，四物汤之当归、熟地、白芍滋阴补肾、养血和肝，固先天之本，，另外佐官桂、陈皮、木香、大枣温补调气、纳气归元，使其既有四君四物之气血双补之功，又有温纳疏利之力，使全方补而不腻，补气养血，调和阴阳。君药：党参：《本草正义》：党参力能补脾养胃，润肺生津，腱运中气。健脾运而不燥，滋胃阴而不湿，润肺而不犯寒凉，养血而不偏滋腻，鼓舞清阳，振动中气，而无刚燥之弊。现代药理研究：党参具有影响脾脏促进红细胞生成从而对造血系统有影响。
2.3肝气郁结证
2.3.1病因病机：肝为刚脏，性喜条达，具有疏通气机，调畅情志的功能，肝主疏泄，调情志，肝的疏泄功能正常则能促进心血的正常运行，心神有赖心血充养。心神安宁。项教授认为随着社会生活的节奏加快，生活压力越来越大，竞争加剧，长期精神紧张，易于使人们更容易受到来自社会、心理等诸多因素的影响，由此而引发的失眠更为常见，资料显示失眠患者因精神因素诱发的占所有因素的57.1%[4]。而肝主疏泄，调节情志，调畅气机，若情志不畅，或暴怒伤肝，导致肝失疏泄，则气机不畅，气滞日久，郁而化火，火性炎上，扰乱神明则不得卧。临床常见：不寐多梦，急躁易怒，严重者彻夜不寐，胸闷胁痛，不思饮食，食后腹胀，口干口苦，情绪低落，时有悲伤欲哭，小便正常，头部胀痛，重则头痛欲裂，小便秘结。
2.3.2谴方用药：项教授以“疏肝解郁，调畅气机”为法创立了“疏肝安神汤”。组方：疏肝安神汤（柴胡、炒枳实、白芍、炙甘草、酸枣仁、柏子仁、生龙骨、生牡蛎、厚朴、半夏、夏枯草、合欢花、百合）。方中取柴胡入肝胆经，升发阳气，疏肝解郁，透邪外出，为君药。白芍敛阴养血柔肝为臣，与柴胡合用，以补养肝血，条达肝气，可使柴胡升散而无耗伤阴血之弊。佐以枳实理气解郁，泄热破结，与柴胡为伍，一升一降，加强舒畅气机之功，并奏升清降浊之效；与白芍相配，又能理气和血，使气血调和。使以甘草，调和诸药，益脾和中。综合四药，共奏透邪解郁，疏肝理脾之效，使邪去郁解，气血调畅，清阳得伸，神明得安。半夏、夏枯草调理阴阳以安神。君药柴胡柴胡味苦，而专主邪热，故《名医别录》称其微寒。然香气馥郁，而体质轻清，气味俱薄，故与其他之苦寒泄降者，性情功用，大是不同。《本经》、《别录》主治，多属肠胃中饮食痰水停滞积聚之症，则诸般积聚，皆由于中气无权，不能宣布使然。柴胡能振举其清阳，则大气斡旋，而积滞自化，清阳得伸，神明得安。现代研究显示柴胡成分柴胡皂苷具有镇痛、镇静作用有助于睡眠。
2.4痰热扰心证
2.4.1病因病机:《景岳全书·不寐》有云：“痰火扰乱，心神不宁，思虑过伤，火炽痰郁而致失眠者多矣。”《类证治裁.不寐论》：“痰火阻痹，则烦扰不寐也”项教授认为现代人饮食不节，宿食停滞，土壅木郁，肝胆不疏，因郁致热，生痰生热，痰热上扰心神，导致彻夜不寐。临床此类证型多见于失眠多梦，头晕目眩，痰多胸闷，恶食嗳气，纳滞泛恶，心烦燥扰，或大便不通，舌质红，苔黄腻，脉滑数等症状
2.4.2谴方用药：项教授以清化痰热，和中安神为法，运用温胆汤加减。组方：半夏、橘皮、甘草、枳实、竹茹、生姜、茯苓、酸枣仁、夜交藤、龙骨、牡蛎。《医方集解》“此足少阳、阳明药也。橘、半、生姜之辛温，以之导痰止呕，即以之温胆；枳实破滞；茯苓渗湿；甘草和中；竹茹开胃土之郁，清肺金之燥，凉肺金即所以平肝木也。如是则不寒不燥而胆常温矣。”龙骨、牡蛎潜阳入阴。酸枣仁、夜交藤以镇静安眠。君药半夏《本草纲目》：“除腹胀，目不得暝，白浊，梦遗，带下。”现代药理研究显示半夏还具有催眠、抗惊厥作用。清半夏可显著增加戊巴比妥纳阀下催眠剂量的睡眠率。
3巧用药对施治药对又称兄弟对，是临床常用的、相对固定的两味药物的配伍形式，是中药配伍中最小单位。药对不是简单的一加一关系，它或使药效增强，或使毒性减低，或者两者兼而有之。灵活合理的使用药对，可使临床疗效进一步提高，项教授在临证治疗失眠中常常配伍以下药对：
3.1.半夏---夏枯草（调和阴阳）
半夏，味辛、性温。归脾、胃、肺经。燥湿化痰，降逆止呕，消痞散结；夏枯草，味苦、辛。性寒，归肝、胆经。清肝火，散郁结。半夏得至阴之气而生，夏枯草得至阳之气而长。两药配伍，和调肝胆，平衡阴阳，交通季节，顺应阴阳，引阳入于阴治失眠。
3.2.远志---酸枣仁（交通水火）
远志，味苦、辛，性微温，归心、肾、肺经。开心气而宁心安神，通肾气而强志不忘。功专心肾，故可镇心止惊，辟邪安梦。远志始载于《本经》，列为上品。
酸枣仁，味甘、酸，性平，归心、肝、胆经。养心肝之血而定魂。
远志与酸枣仁两药相须而用，既滋养阴血，又交通心肾，宁心安神作用增强，现代研究显示远志与酸枣仁产生的活性成分spinpsin及TMCA在联合使用时延长了低温应激小鼠睡眠时间缩短时间，且镇静作用要优于单一成分[4]。
3.3.龙骨---酸枣仁
龙骨，味甘涩，性平，入心、肝经，益肾安神，《本经逢原》言：“能入肝破结。症瘕坚结，皆肝经之血积也”[5]。
酸枣仁，味甘、酸，性平，归心、肝、胆经，《本草汇言》：“敛气安神，荣筋养髓，和胃运脾”。实验证实龙骨和酸枣仁的水煎液对小鼠的自主行为活动均有明显抑制作用。养心安神药酸枣仁和重镇安神药龙骨是治疗不寐的常用药物，被广泛应用在很多治疗失眠的各方中。
3.4.山茱萸---枸杞
山茱萸，味酸，微温，质润，性温而不燥，补而不俊，既能补肾益精，又能温肾助阳，为补益肝肾的要药。《药性论》：止月水不定，补肾气，兴阴道，添精髓，疗耳鸣….止老人尿不节[5]。
枸杞子，味甘，性平。有补肝肾，益精血，明目，止渴之效。《本草经集注》：枸杞补益精气，强腰膝。
两药配伍，枸杞子专于补肝肾，山茱萸于补肝肾阴阳之中又寓固冲任、涩精血之效，相须为用，相得益彰。
4案例
患者：王某某男45岁
初诊：2013年10月13日
主诉：少寐多梦或不寐3年余。
现病史：由于房劳过度频繁，曾于3年前开始失眠或整夜不寐，或夜寐仅3-4小时，多梦易惊，周身乏力头晕耳鸣，耳鸣如汽笛声，健忘，手足心热，心烦易怒，时有心悸，腰膝酸痛，3年来常梦中遗精，约1月2次，尿频，夜尿达4次之多，无尿痛、尿急。曾于县级医院就诊。诊断为“神经衰弱”、前列腺增生，予以镇静药及中药服用，并配合理疗，然无显效，特来项教授门诊诊治。
既往史：否认肝炎、结核、高血压、肾炎等病史，否认药物过敏史。
个人史：无烟酒嗜好。
查体：舌质红，苔黄，脉细数。
诊断：中医：不寐（心肾不交）
辩证：淫欲过度，损伤肾阴，真阴亏损，肾水不能上达于心导致心火亢盛，出现不寐，腰膝酸痛，耳鸣，五心烦热一派心肾不交之阴亏与下，虚火上炎之象。
治法：滋阴降火，交通心肾
处方：熟地30g，山药15g，山茱萸15g，茯苓30g，牡丹皮30g，泽泻15g，磁石（先下）20g，酸枣仁30g夜交藤50g半夏15g，夏枯草15g，远志20g，石菖蒲20g。
7剂，水煎服
二诊：2013年10月27日
患者服上药共14剂，现睡眠时间明显好转，每夜能睡6小时以上，中午尚可睡1个小时，头晕耳鸣症状明显减少，手足心热程度减轻，心悸心烦好转，遗精症状近期未曾发生，睡眠质量增加，多梦易惊很少发生，仍有尿频，夜尿次数减少达2次。曾于县医院化验尿常规、肾功能正常，B超显示前列腺轻度肥大，昼尿正常，大便调，舌苔薄白，脉略细数。
鉴于病情减轻，继续上方加减，并嘱其睡前少饮，巩固疗效。
处方：熟地30g，山药15g，山茱萸15g，茯苓30g，牡丹皮30g，泽泻15g，磁石10g酸枣仁30g夜交藤50g半夏15g，夏枯草15g，生龙骨（先下）30g，生牡蛎（先下）30g
7剂，水煎服（效可继服）
5结语
西医治疗失眠的药物虽短期见效快，可长期服用却有巨大的毒副作用和依赖性，一般到疾病后期使用药物剂量逐渐增大，疗效却反而减弱，服用不当还会带来许多并发症，诱发其他疾病，甚至危及生命，治标不治本。中医药对失眠的研究和治疗历史悠久，通过辨证施治，调理脏腑功能，从根本上治疗本病且安全有效。项教授治疗思想独特，善于运用经典方剂及对药，科学有效且安全的治愈众多失眠病人，极大的减轻了患者的痛苦，也为中医系统诊疗失眠提供了很好的临床借鉴并开辟的全新道路。
参考文献
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收稿日期：2015-11-04