杨舫容
（辽宁省盘锦市中心医院康复医学科124010）
【摘要】目的：探讨电针配合TDP、超短波及关节腔内注射玻璃酸钠治疗膝关节骨性关节炎的临床疗效。方法：将86例膝关节骨性关节炎患者随机分成两组，其中对照组43例采用关节腔内注射玻璃酸钠的方法治疗；治疗组43例在对照组治疗的同时采用患侧内膝眼、外膝眼（犊鼻）、阴陵泉、阳陵泉、足三里、三阴交等穴位针灸同时再应用电针并配合TDP照射、超短波电极上下对置治疗；两组按规定疗程治疗后进行疗效评定。结果：对照组：痊愈：2例（4.7%）显效：5例（11.6%）有效：16例（37.2%）无效：20例（46.5%）总有效率：53.5%；治疗组：痊愈：28例（65.1%）显效：8例（18.6%）有效：6例（14%）无效：1例（2.3%）总有效率：97.7%。结论：中西医结合治疗膝关节骨性关节炎具有标本兼治，提高疗效，优于单一疗法，值得临床广泛应用。
【关键词】膝关节骨性关节炎、电针、TDP、超短波、玻璃酸钠、综合治疗
【中图分类号】R68【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2014）30-0027-03
膝关节骨性关节炎（KOA)是目前临床上最常见的骨性关节炎之一，其病变特点首先是关节软骨的退变、剥脱和碎裂，随后发生软骨下骨、滑膜、半月板的改变[1]。临床均表现为膝关节疼痛，活动时加重，尤其以上、下楼梯时明显，关节局部压痛，屈伸运动受限。随着我国人口的老龄化，膝关节骨性关节炎的发病率呈逐年增高趋势，严重影响着中老年人的健康及生活质量，但发病机理至今尚未完全明了，因此对该病并没有一个确切规范的诊疗方案，临床治疗主要是以消除或减轻疼痛症状，改善关节功能、活动度，提高患者生活质量为目的，既往保守治疗多以口服非甾体类止痛药物为主，只能短期缓解症状；膝关节镜手术及膝关节人工关节置换疗法存在风险大、费用高等特点，不宜临床广泛应用。笔者经过多年来的临床探索，采用电针、TDP、超短波、膝关节腔内注射玻璃酸钠综合治疗膝关节骨性关节炎86例，取得了较好的临床疗效，现总结如下：
1.临床资料
86例患者均来自康复医学科住院患者，男22例，女64例，年龄42—78岁，平均年龄62岁，病程最短1个月，最长25年，平均7.65年。随机分成两组，对照组的43例患者采用膝关节腔内注射玻璃酸钠；治疗组的43例患者在对照组治疗同时配合电针、TDP、超短波治疗。两组患者在性别、年龄、病程方面经统计学比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，详见表1。
表12组KOA患者临床资料比较
2.诊断依据及排除标准
诊断依据：1995年美国风湿病协会修订的膝骨性关节炎的分类标准：临床+实验室+放射学：①前月大多数时间有膝痛。②骨赘形成。③关节液检查符合骨性关节炎。④年龄＞40岁。⑤晨僵时间＜30min。⑥有骨擦音。满足①+②条或①+③+⑤+⑥条，或①+④+⑤+⑥条者作出膝骨性关节炎诊断[2]。排除标准：膝关节结核、肿瘤、风湿、类风湿、急性关节损伤等关节疼痛者，关节间隙显著狭窄或关节间形成骨桥连接而成骨性强直者，有明显膝关节内外翻畸形及患肢有血管神经损伤者，伴有心血管、脑血管、造血系统等严重疾病者，妊娠或哺乳期患者，不能完成治疗周期中途退出者。
3.治疗方法
3.1对照组：膝关节腔内注射玻璃酸钠：患侧膝关节屈曲70°—90°选内膝眼或外膝眼（犊鼻）为注射点，常规消毒后，用5ml注射器将针刺入关节腔内，回抽无血或积液（有积液者应尽量变换针尖角度抽空积液）后，将玻璃酸钠（山东博士伦福瑞达制药有限公司规格2ml：20mg)注入关节腔内，每次2ml，注射完毕后，轻度屈曲膝关节，以促进药液均匀分布于膝关节腔内，1次/周，共注射5次后评价疗效。
3.2治疗组：在对照组治疗的基础上加用电针疗法、TDP照射、超短波治疗。首先：取穴：患侧内膝眼、外膝眼（犊鼻）、阴陵泉、阳陵泉、足三里、三阴交、血海、鹤顶及鹤顶旁开1寸两穴；操作：穴位常规消毒后取华佗牌28-30号2-3.5寸毫针，内膝眼与外膝眼、阴陵泉与阳陵泉、足三里与三阴交采用透刺方法，血海直刺，鹤顶直刺1寸后在其穴旁开1寸处向正中斜刺2针以得气时酸麻感觉至膝部为宜，采用平补平泻手法，得气后接通汕头市医用设备厂有限公司生产的型号为6805-D电针仪为三组透刺穴位通电，选连续波中频率，强度以患者耐受为度，实证频率略快，刺激量大，虚证频率略慢，刺激量小。每次25min，每日1次，10次为1疗程，3个疗程后评价疗效。其次：应用电针的同时采用重庆市国人医疗器械有限公司生产的型号为TDP-C-I-3TDP照射患侧膝部，高度以20-40厘米为宜或热度以患者稍热（舒适）为度，每次25min，每日1次，10次为1疗程，3个疗程后评价疗效。再次：上述治疗结束后，采用广东汕头市医用设备厂有限公司生产的型号为DL—C—B超短波电疗机，预热后将2只15×20厘米电极板，于患膝处上下对置，膝上电极板上面置沙袋固定，调至微热量，每次15min，每日1次，10次为1疗程，3个疗程后评价疗效。
4.治疗结果
4.1疗效判定标准：参照1994年国家中医药管理局《中医病证诊断疗效标准》制定的疗效评定标准。痊愈：症状消失，关节活动功能恢复正常，无关节肿大，上下楼梯无疼痛，局部无压痛，关节活动无骨擦音，无明显晨僵；显效：症状减轻，关节活动功能尚可，关节不肿大疼痛，上下楼梯轻度不适，关节活动时无骨擦音，无明显晨僵，胫骨内上髁或髌骨轻压痛；有效：症状减轻，关节活动功能较前好转，局部疼痛减轻，上下楼梯较前好转，关节活动时偶有骨擦音，晨僵较前减轻；无效：症状、体征无变化，关节活动功能无好转，上下楼梯疼痛，关节肿大，局部压痛，晨僵无改变。
4.2统计分析方法：所有数据采用SPSS17.0软件进行统计分析，用X2检验来判定对照组以及治疗组在总体有效率上的差异，以P＜0.05表示两组差异具有统计学意义。
4.3治疗结果：通过比较发现，治疗组总有效率明显高于对照组，两组治疗的总体有效率存在显著差异（P＜0.05）。详见表2.
表2两组KOA疗效的比较
注：统计学X2检验，P＜0.05，治疗组明显优于对照组。
5.讨论
膝关节骨性关节炎（KOA）是中老年人的常见病、多发病，膝关节是人体的主要负重关节，是最容易受累及的关节之一，是日常活动对关节软骨累积性损伤为表现的漫性关节退行性变。膝关节骨性关节炎的发病过程，一般认为是从软骨面退化而开始的，随着年龄的增加，关节软骨退变，关节腔内分解酶增加，透明质酸的分解加快，由于滑膜的病变，白细胞产生的氧自由基对玻璃酸钠的降解和膜炎性渗出对关节液的稀释，引起透明质酸的合成减少，从而导致关节软骨的加速退变与破坏，关节液中玻璃酸钠的分子量和浓度均降低，因此补充外源性玻璃酸钠可以提高滑液中玻璃酸钠的含量，增加关节液的粘稠性和润滑性，发挥其保护和润滑关节的作用。部分玻璃酸钠可在软骨表面和滑膜表面积聚，重新形成已破坏的自然屏障，阻止炎症介质或软骨基质降解酶与软骨的接触，防止软骨基质进一步被破坏。玻璃酸钠可抑制与炎症反应有关的酶、自由基等的释放和分泌，抑制炎症介质的扩散，减少滑膜的通透性及关节内渗液。玻璃酸钠具有抑制肽类致痛物质的作用，并能覆盖和保护痛觉感受器，抑制滑膜及滑膜下的痛觉感受器及痛觉纤维的兴奋性，以缓解关节疼痛。同时，玻璃酸钠进入软骨基质与糖蛋白结合形成聚合体，修复损伤的软骨[3]。所以关节腔内注射玻璃酸钠对早期膝关节骨性关节炎的治疗有一定疗效，但对病变发展到软骨变脆或脱落造成关节软骨面消失和骨端外露，骨端增生增厚，进一步骨刺形成，关节出现僵硬，活动受限者，从本研究中单纯关节腔内注射玻璃酸钠，其临床总有效率仅为53.5%，说明单纯关节腔内注射玻璃酸钠效果欠佳，因此笔者采用中西医结合的方法对膝关节骨性关节炎进行治疗。
中医学认为膝关节骨性关节炎（KOA）属“痹症”“骨痹”等范畴，乃风寒湿邪入侵，肝肾不足，气血运行失畅，经络阻滞不畅而致淤痹阻滞，日久筋骨失去滋养而发病。《素问·刺节论》云：“病在骨，骨重不举，骨髓酸痛，寒气至，名曰骨痹。”《素问·痹论》云：“风寒湿三气杂至，合而为痹也，痹在骨则重，在于脉血则凝而不流，在于筋则屈而不伸，在于肉则不仁，在于皮则寒”，指出痹证病乃感受风寒湿邪侵入，客邪阻滞，经络闭阻不通，日久伤及经络所属经筋、皮部，造成气机不畅，筋肉拘挛而发病。《张氏医通》曰：“膝为筋之府，膝痛无有不因肝肾虚者”，提出肝肾不足而导致本病。因此，针灸选穴应以补益肝肾，强筋壮骨，行气活血，祛风除湿，通络止痛为主。《灵枢·本输》提到“刺犊鼻者，屈不能伸”，内、外膝眼为经外奇穴主治膝痛、腿痛。阴陵泉、三阴交、血海属足太阴脾经，阴陵泉为脾经合穴，具有健脾利湿、调补肝肾、通利三焦之功效；三阴交、血海可养血祛风，取血行风自灭之效，使筋脉得养，关节流利。足三里是足阳明经之合穴，阳明经为多气多血之经，主润宗筋，宗筋主束骨而利关节，取足三里补后天之脾土，益气血生化之源，以资先天之肾水。《玉龙歌》所载“膝头红肿不能行，必针膝眼膝关穴，功效须臾病不生。……膝盖红肿鹤膝风，阳陵二穴亦堪攻，阴陵针透尤收效，红肿全消见异功。”鹤顶及鹤顶旁开1寸两穴也为局部取穴，针刺该穴能疏理关节。结合足少阳胆经合穴阳陵泉，为八会穴之筋会，有散寒除湿，舒筋利节之效。诸穴合用使膝关节筋脉得养，经络得畅，达到祛邪扶正培元，散瘀利湿止痛目的。配合电针通过低频脉冲电流刺激穴位，肌肉—收—缩的刺激起到泵的作用，能有效改善局部血液循环，促进新陈代谢，有利于消除局部无菌性炎症，缓解关节囊痉挛，有利于关节面软骨的修复，从而消除或减轻疼痛，有效改善股四头肌的功能，进而使关节功能得到不同程度的恢复。TDP的照射产生的热效应直达病所，温经散寒作用较强，并通过针柄沿针身传至膝周穴位，可温通经络、行气活血、祛湿逐寒，达到通则不痛的目的。微热量的超短波可改善膝关节的血液及淋巴循环，增强了毛细血管的通透性，加强了营养代谢，有利于炎性介质、病理产物、细菌毒素的清除，以及水肿的消散，增加机体免疫力，能使病灶内的钾离子浓度减少及钙离子浓度增加，使组织兴奋性降低，炎性渗出液减少，使病灶的PH值向碱性转化，缓解酸中毒，利于炎症的逆转[4]。本次研究结果显示，电针配合TDP、超短波及关节腔内注射玻璃酸钠对膝关节骨性关节炎的治疗效果明显，优于单纯关节腔内注射玻璃酸钠的治疗（P＜0.05），在本病的康复治疗中起到了积极的作用。
综上所述，电针配合TDP、超短波及关节腔内注射玻璃酸钠治疗膝关节骨性关节炎能有效缓解症状，减轻疼痛，提高患者生活质量，具有标本兼治，提高疗效，优一单一疗法，值得临床广泛应用。
参考文献
[1]郭庆升主编《膝关节骨性关节炎诊断及治疗》沈阳辽宁科学技术出版社2006.05，88--89.
[2]《关节炎概要》施桂英主编--2版北京中国医药科技出版社2005，443.
[3]《玻璃酸钠及其在外科学中的应用》凌沛学主编北京中国医药科技出版社2003.01，44--45.
[4]乔志恒华桂茹《理疗学》北京华夏出版社2005.02，100.