麻燕莲
（广西南宁市第四人民医院/广西艾滋病临床治疗中心广西南宁530023）
【关键词】中心静脉导管胸腔积液引流结核性护理综述文献
【中图分类号】R473【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2013）36-0116-02
结核性胸膜炎是以胸膜变态反应为主的炎症，急性期由于大量纤维素、蛋白等渗出，随着积液在胸腔停留时间逐渐延长，极易造成胸膜粘连、分隔、包裹，易引起限制性通气功能障碍，最终影响肺功能[1]。而早期排除胸腔积液，及时引流胸水是结核性胸膜炎治疗的重要措施，不但可解除肺脏、心血管压迫症状和减少胸膜上纤维蛋白沉着以及日后引起的胸膜增厚，且可减轻全身中毒症状，使受压肺复张，缩短病程[2]。中心静脉导管用于结核性胸腔积液引流，具有操作过程简单、安全、微创等优点，在临床上得到广泛应用。由于导管质软、管腔细、易弯曲的特点，因此存在引流不畅、易堵塞的缺点，本文就中心静脉导管用于结核性胸腔积液引流的护理进展进行如下综述，为指导临床工作提供参考依据。
1导管的选择
传统常规治疗中，结核性胸腔积液采用穿刺针刺入胸腔后接注射器抽吸，每次抽液量最多不超过1000ml，每周抽液2-3次，穿刺针易损伤血管或脏层胸膜，造成医生工作量大，又增加了患者的痛苦。目前多采用中心静脉导管用于结核性胸腔积液引流，此治疗方法具有以下优点：⑴可行性：手术操作过程简单易行，手术造成的伤口小，减轻患者痛苦。⑵手术安全性好：术后如气胸、血胸等并发症少见，又因为中心静脉导管口径细小，故引流胸水速度相对较慢，发生胸腔内纵隔摆动的几率相对减少；⑶先进性：中心静脉导管的组织相容性较好，可在胸腔内长时间留置，不易出现感染现象；⑷治疗方便：中心静脉导管留置可以反复多次引流胸水；⑸引流速度、引流量可调控，能及时解除对心肺压迫，缓解患者的自觉症状。引流彻底，几乎一次操作均能完全放尽，减少纤维分隔、胸膜增厚的几率；⑹疗效佳：患者住院天数明显缩短，治疗费用显著降低，同时也减轻了医护人员的工作量[3-4]。
2穿刺部位的选择
正确的穿刺部位可达到良好的引流效果，如果定位不准确可造成引流无效。插管的位置均采用B超定位，选取液平面最宽处为穿刺点或腋后线第7～l0后肋间胸水最深处[4-5]。选用腋中线七八肋间为穿刺点利于护理，患者在平卧时不挤压导管，导管不易脱落，不会因为挤压而造成患者疼痛不适，此穿刺点优于其他部位[6]。
3护理
3.1术前护理
主动与患者沟通，术前检查血常规、出凝血时间、凝血酶原时间。告知患者置引流管可以使液体从胸膜腔内排出，并预防其返流，重建负压使肺复张，同时可以平衡压力，预防纵隔移位及肺压缩；可通过胸腔置管注入药物以达到治疗的目的[7]。消除其紧张恐惧心理，取得信任，积极配合治疗，同时交待置管中的注意事项及可能出现的并发症和预防措施。让患者签署手术知情同意书，以规范医疗行为，减少不必要的医疗纠纷[8]。精神紧张者，可在术前给予安定10mg肌肉注射[9]。若患者出现较明显的咳嗽时，可遵医嘱予以镇咳治疗，以免影响穿刺[10]。
3.2术中配合
根据情况患者可选取坐位或半坐卧位，充分暴露穿刺部位，严格无菌操作，为避免操作中可能出现意外，嘱患者穿刺针进入胸腔后避免咳嗽、大声说话、深呼吸和转动身体，确需咳嗽时要及时举手示意，以便穿刺针能及时退出胸膜腔[11-12]。穿刺期间密切观察患者的生命体征，姜燕[8]等报道100例采用中心静脉导管作胸腔积液引流中出现1例胸膜反应，表现为穿刺过程中突然出现胸闷、心悸、头晕、冷汗、面色苍白、脉搏细速等，立即停止操作，将患者平卧，给予吸氧、输液等处理后好转。置管成功后，协助患者取舒适卧位，导管外端与引流袋连接，用无菌透明敷贴封闭穿刺点，防止气体进入胸腔造成气胸。
3.3术后护理
3.3.1导管固定
中心静脉导管因其导管细、软易滑脱，为防止引流管移位、扭曲受压、脱落，应妥善固定引流管，确保引流管通畅。为防止患者活动牵拉脱管，穿刺点除用无菌保护膜加强敷贴固定外，还加以缝线固定，将体外导管放置呈“S”状弯曲，在圆盘上贴胶带，末端可用别针固定于患者前胸衣服上[13-14]，此方法增加了患者痛苦。钱小芳[9]关美琴[15]等推荐使用3M贴膜(1624W)交叉固定，再予施乐扣妥善固定导管，取得了良好效果。刘群英[16]认为对于神志不清的患者，应予以保护性约束带，插管部位的躯体可适当予以制动。
3.3.2胸水引流的护理
在引流过程中注意观察患者的心率、呼吸、血压、面色的变化并记录胸腔引流液的量、性质、颜色、透明度，及时发现病情变化。对胸腔积液引流的速度以及量，目前尚无统一的标准。一般排液速度都控制在50ml／h，第1次放液量不超过600ml，以后每次放液量不超过1000ml，以免引流过多，速度过快，使胸腔内压力骤降，引起复张性肺水肿及纵膈摆动的发生[17-19]。黄丽琴[14]等报道术后短时间内如果发生胸闷、气短、心悸、持续或频繁咳嗽，要高度警惕复张性肺水肿的发生。可采用间断引流，首次引流量不宜超过700mL，以后每日引流量控制在1000mL以内。刘茜[20]报道为防止有效循环血量降低，引起患者虚脱，引流总量应控制在2000ml～3000ml/d，引流速度控制在300～500ml/h以内。
3.3.3保持导管通畅
指导患者加强自我护理：鼓励患者间断咳嗽、做呼吸功能训练、深吸气和屏气，以提高胸腔内压力，促进引流。经常改变体位以及挤压引流管，保持引流管通畅。活动时避免引流管脱落、受压、折叠现象的发生。为预防导管堵塞，应每次抽液完毕或注射药物后用５ml注射器抽取肝素钠盐水液正压封管，保证导管内充满肝素液，以免堵塞[21]。导管引流不畅为纤维蛋白沉积物堵塞的，可用5～10ml生理盐水向胸腔内正压反复冲洗;也可以用尿激酶10万U生理盐水2ml注入导管内，30min后导管内容物可溶解[22-24]。
3.3.4防止感染
由于导管质软、管腔细、易弯曲等特点，留置时间较长，容易发生感染。患者出现感染的原因如下：⑴未严格执行无菌技术操作原则。⑵未做好置管局部皮肤护理。⑶患者下床活动时，引流袋位置高于进针处。⑷结核性胸腔积液为慢性消耗性疾病，大量蛋白质自胸水排出，营养缺乏.抵抗力低下[25]。因此穿刺时严格无菌操作，术后嘱病人注意休息，控制活动量，禁止淋浴。引流期间保持局部皮肤及敷贴清洁、干燥，注意观察穿刺部位周围皮肤有无红肿、热痛等感染症状，插管24h后更换敷料1次，以后每周2次，有渗液及时更换，注意导管连接处的严格消毒。下床活动时关闭导管开关及引流袋开关，一次性引流袋每日更换1次，引流袋需置穿刺点60cm以下，防止胸腔积液倒流，发生感染。每日检测体温变化，当无明显原因体温大于39℃时应考虑导管感染，给予拔除导管,加用抗生素[9]。付晓兰[7]杨思莲[26]等报道建立胸腔置管患者护理管理档案及置管并发症的处理记录，可有效减少并发症的发生。
3.3.5拔管的护理
崔德伟[19]周淑媛[27]等认为引流管通畅，但24h胸水引流量≤50ml，予夹管24～48h，无胸水流出，经B超探查胸腔内无液性暗区时，为拔管指征。王建东[28]等认为24h不能引流出胸水时，复查胸腔Ｂ超胸水矢状位吸气相液深≤１.0ｃｍ，视为拔管指征。拔管时从穿刺部位轻轻缓慢地拔出导管，检查导管长度，有无断裂、缺损。拔管后立即用碘伏消毒穿刺点及周围皮肤，按压5～6min后用无菌敷料覆盖24-48h，继续观察患者有无呼吸困难、胸闷、胸痛等症状，并观察穿刺点有无渗血或渗液，如有渗湿及时更换。
3.3.6饮食护理由于引流大量胸腔积液，造成白蛋白、电解质等营养物质从胸腔积液中流失，易引起低蛋白血症。应鼓励患者进食，饮食方面宜进食高蛋白、高热量、高维生素易消化的食物，多吃蛋、奶、鱼、肉、新鲜水果及蔬菜，注意饮食合理搭配，必要时遵医嘱静脉补充血浆、白蛋白、脂肪乳剂等营养物质，增加营养，提高抵抗力和免疫力，促进疾病的康复。
4小结
通过对中心静脉导管用于结核性胸腔积液引流的护理进展综述后，笔者认为：⑴在操作前注重患者及家属的教育，通过人性化的心理护理，消除患者紧张情绪，使医患取得良好的配合，可减少并发症的发生。⑵通过控制引流速度及量，可降低引流过程出现的并发症。⑶在整个置管、更换敷料过程中，要严格按无菌操作进行，术后做好引流管及皮肤的护理，可有效避免感染的发生。⑷严密观察患者生命体征及病情变化，及时发现问题，保证患者治疗的顺利进行，提高治疗效果。
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