兴仁县人民医院贵州兴仁562300
【摘要】目的：探讨腹腔镜胆囊切除术在急性结石性胆囊炎的应用。方法：收集我院69例急性结石性胆囊炎行腹腔镜胆囊切除患者，分析探讨腹腔镜胆囊切除术在急性结石性胆囊炎的手术时机操作方法，总结腹腔镜胆囊切除术在急性结石性胆囊炎的应用体会。结果：69例患者顺利完成LC，手术时间短，术中出血量少及术后并发症少，术后住院时间短。结论：急性结石性胆囊炎患者，只要无手术禁忌症，不管病程长短，尽早行腹腔镜胆囊切除术。采取适当的手术方式，急性结石性胆囊炎行腹腔镜胆囊切除术是安全可靠的。
【关键词】腹腔镜;胆囊切除术;急性结石胆囊炎；临床应用
【中图分类号】R657.4【文献标识码】A【文章编号】2096-0867（2016）-2-313-01
腹腔镜胆囊切除术(laporoscopiccholocystectom,LC)较开腹胆囊切除术有较多的优越性,创伤小,住院时间短，恢复快等优点，所以，LC成为良性胆囊疾病治疗的首选方法，并在基层医院广泛开展。但急性结石性胆囊炎患者，是否可行腹腔镜胆囊切除术仍有争议。我院2012年6月-2015年11月间为69例急性结石性胆囊炎患者实施了腹腔镜胆囊切除术，取得满意效果，现作如下报道。
1资料与方法
1.1临床资料
施行LC的69病例，其中女性52例，男性17例，年龄24-76岁，平均年龄48.5岁，术前均有上腹部疼痛，压痛，Murphy征阳性,所有患者符合急性胆囊炎诊断标准.术前B超检查示：胆囊壁厚0.4-1.0厘米,肝内外胆管无扩张.其中急性单纯性胆囊炎并胆囊结石35例，胆囊颈部结石嵌顿并胆囊积液28例，急性化脓性胆囊炎并胆囊结石6例。
1.2手术方法
术前常规准备，全麻气管插管，手术操作采取三孔法，患者仰卧位，腹部常规消毒铺巾，取脐上1cm切口，用穿刺针建立CO2气腹，气腹压力在13-15mmHg左右，置入10mm穿刺鞘，进腹腔镜，全面探查腹腔，了解穿刺处有无脏器损伤及腹腔粘连情况。分别于剑突下偏右及右锁骨中线胆囊底部取10mm及5mm的切口，置入穿刺鞘,进腹腔镜各操作器械。取头高足低，左倾斜15-25度。检查胆囊及周围情况。了解手术难度，决定手术方式。分离粘连，胆囊张力大者先行胆囊减压，56例顺行切除胆囊，10例顺逆结合切除胆囊。3例胆囊大部分切除术。
2.结果
69例患者顺利完成LC，手术时间在40-150min，术中出血量15-100ml，术后第一天下床活动，进流质饮食，平均住院天数为7天。
3.讨论
LC具有创伤小，术后疼痛轻，住院时间短，恢复快等优点。得到广大患者的一致好评。我院急性结石性胆囊炎患者行手术治疗证明，急性结石性胆囊炎患者住院后，只要无手术禁忌症，严格掌握手术操作要点及手术方法。腹腔镜胆囊切除术治疗急性结石性胆囊炎是安全有效的。根据我院实际，手术时机操作要点及手术方法如下：
3.1手术时机的选择：急性胆囊炎发作3天内是手术的最佳时机。3天内胆囊壁仅充血、水肿，局部组织粘连疏松，胆囊三角容易分离，手术难度小。急性胆囊炎发作超过3天，胆囊与周围粘连重，胆囊充血、水肿重，胆囊三角解剖不清，分离困难，手术容易失败。但急性胆囊炎保守治疗无效时仍需急诊手术。3.2正确处理胆囊三角：急性胆囊炎发作时胆囊管相对粗短，胆囊三角区充血水肿，界限不清，解剖间隙寻找困难，分离胆囊三角易出血，肝外胆管容易损伤。正确解剖及良好显露胆囊三角是LC成功的关键环节。认清胆囊壶腹部，有粘连的先解除粘连。紧贴胆囊颈，用电凝钩打开前后三角的浆膜层，用分离钳先分离后三角，再分离前三角，动作要适合，切不可强行分离，仔细分离胆囊管及胆囊动脉，看清胆囊，胆囊壶腹部，胆囊管及胆总管的关系，要注意胆囊三角区有无副肝管通过。确认胆囊动脉及胆囊管进入胆囊后，上V-K夹离断胆囊动脉及胆囊管，胆囊动脉与胆囊管并行时可一并上V-K夹离断。若无法解剖出胆囊管，可采用逆行或者顺逆结合切除胆囊，或者行胆囊部分切除术。用分离钳或电凝钩时，应掌握用力的幅度及角度。勾起的组织不宜太厚太多，应能透过组织看到电钩，靠近胆总管时尽量不用电切电凝，以免热传导损伤胆总管。分离胆囊三角时应遵循近胆囊，勿近胆管的原则。剥离胆囊时，应遵循近胆囊勿近肝脏的原则，避免损伤表浅的右肝管及肝组织。分离胆囊管及胆囊动脉时，不要骨骼化，避免V-K夹滑脱引起胆漏及出血。
3.3胆囊动脉的处理：急性结石性胆囊炎术中出血是腹腔镜胆囊切除术的一个显著特点。术中要正确对待胆囊动脉的处理。用分离钳或电凝钩时，应掌握用力的幅度及角度。勾起的组织不宜太厚太多，应能透过组织看到电钩。处理胆囊动脉时应遵循近胆囊离断，防止滑脱出血，分离胆囊管及胆囊动脉时，不要骨骼化。处理胆囊管后，在胆囊三角区遇有条索状组织时，应想到胆囊动脉的可能，应先用V-K夹夹闭再切断。在剥离胆囊床时，创面出血少，可用纱布压迫止血，再适当用电凝止血。若出血多，可先用纱布压迫止血，尽快吸净积血，看清出血点后上V-K夹止血。或者缝扎止血。若止血困难中转开腹止血。胆囊床常规电凝，避免术后渗血及胆漏。手术过程中，要保持术区清洁干净，要做到不清不凝不切。
3.4胆囊周围粘连的处理：术中胆囊三角粘连重，辨清三管一壶的关系困难，必须确认管道与胆囊的关系，确认是进入胆囊的血管或确认是进入胆囊的胆囊管后再用V-K夹夹闭离断，或者顺逆结合切除胆囊。胃肠管与胆囊紧密粘连时，可将胆囊浆膜层或部分胆囊壁残留在胃肠壁上，不能损伤胃肠壁。当胆囊三角粘连重，结构不清楚，可用吸引器进行分离，吸引器的末端钝，分离时不容易损伤周围器官，边推边吸，视野清楚，胆囊三角容易暴露出来。
3.5胆囊颈部结石嵌顿并胆囊积液的处理：胆囊积液一般胆囊都有一定张力，张力大时，无法牵拉胆囊，行胆囊底部切开减压。胆囊颈部嵌顿的结石，用分离钳轻轻挤压胆囊管近端，将结石推进胆囊内再进一步完成手术。避免将结石挤入胆总管内。若结石嵌顿时间长，有粘连，无法推进胆囊内，可切开胆囊壶腹及部分胆囊管，将结石取出，再进一步完成手术。。
3.6术后是否放置引流管：若术中胆囊三角解剖清楚，渗血渗液不多，可不放置引流管。若术中胆囊三角解剖不清，渗液渗血多，常规放置引流管，便于观察渗血渗液及有无胆瘘情况。
总之，急性结石性胆囊炎患者，只要无手术禁忌症，不管病程长短，尽早行腹腔镜胆囊切除术。采取适当的手术方式，急性结石性胆囊炎行腹腔镜胆囊切除术是安全可靠的。
参考文献：
[1]陈训如,卫仕臣.腹腔镜胆囊切除术[M].昆明市:云南科学技术出版社,1993.02.
[2]胡国志,陈作兵等.急性胆囊炎腹腔镜胆囊切除术手术指征探讨[J].腹腔镜外科杂志,20038(1)11-13.
[3]吴绍钦,周荣军.腹腔镜胆囊切除术在基层医院的应用[J].中国普通外科杂志,2012(1).
[4]曹汉彬.腹腔镜胆囊切除术治疗急性结石性胆囊炎145例[J].陕西医学杂志,2012(2).