（广西医科大学附属肿瘤医院放疗科广西南宁530021）
【摘要】目的：探讨基于MIMplanning系统联合RTOG（Radiationtherapyoncologygroup）勾画指南的PBL（Problem-basedlearning）教学法在放射肿瘤学住院医师规范化培训靶区勾画教学中的应用效果。方法：将2015年8月至2017年1月在放疗科轮转的2014—2016级参加放射肿瘤学住院医师规范化培训的研究生和医师32名，1:1随机分为观察组和对照组，每组16例。观察组采用基于MIMplanning系统联合RTOG勾画指南的PBL教学法，对照组仅采用PBL教学法。比较两组出科时理论考试成绩、技能考试成绩及问卷调查结果。结果：观察组理论考试成绩、技能考试成绩和学员评价均优于对照组，两组比较差异均有统计学意义（P＜0.05）。结论：采用基于MIMplanning系统联合RTOG勾画指南的PBL教学法对于放射肿瘤学住院医师规范化培训学员的临床实践教学具有重要意义，可以进一步增强放射肿瘤学住院医师规范化培训学员的教学效果和满意度，是一种行之有效的临床实习模式。
【关键词】RTOG；PBL；MIMplanning系统
【中图分类号】R197.3【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2017）15-0396-02
放射治疗是恶性肿瘤的重要组成治疗手段。随着调强放疗（Intensitymodulatedradiationtherapy，IMRT）的广泛应用，对放疗科医生在工作和教学提出了新的挑战，其要求放疗科医生更好、更详细的理解靶区结构。靶区勾画是放射治疗质控中非常重要的一个环节，而勾画指南必须有充分的合理性、明确的指导性和良好的重复性。所以基于循证学证据和共识，放疗靶区勾画逐步优化，多个国家和地区陆续发布了恶性肿瘤放疗靶区勾画指南。目前国内肿瘤中心更多的采用了美国肿瘤放射治疗协作组织（Radiationtherapyoncologygroup，RTOG）勾画指南，主要因为RTOG指南发布时间早，应用时间长。PBL(problembasedlearning,PBL)即基于问题学习的教学模式是一种新型的教学模式，但是单纯的PBL也存在一些弊端，因此在PBL基础上联合其他方法成了医学教育创新模式的必然选择。
住院医师规范化培训是指住院医师根据培训计划，在上级医师的指导下进行临床实践，是一项关乎我国卫生事业发展和临床医师队伍建设的重要工作和重要支持与保障，是提高医疗水平的必由之路。2015年，我院被评为广西首批放射肿瘤学住院医师规范化培训基地，参与了放射肿瘤学住院医师规范化培训工作。参加放射肿瘤学住院医师规范化培训的学员，均具有一定程度的专科知识，但临床诊疗经验尚不足。基于MIMplanning系统联合RTOG指南的PBL教学法，一方面提供的是临床真实病例，另一方面面临的是大量的诊治规范、操作规范等理论知识。这对于放射肿瘤学住院医师规范化培训的学员来讲，是将基础知识用于分析临床病例，将临床指南用于解决实际问题，形成了按指南办事的诊疗规范，这在医患关系紧张，强调医疗安全的当今社会尤为重要。
本文总结我科在靶区勾画教学中，采用基于MIMplanning系统联合RTOG勾画指南的PBL教学法是提高放射肿瘤学住院医师规范化培训学员靶区勾画能力的有益尝试，是一种行之有效的临床实习模式。
1.资料与方法
1.1研究对象
广西医科大学肿瘤医院2015年8月至2017年1月，在我科轮转的2014—2016级参加放射肿瘤学专科住院医师规范化培训的研究生和医师32名，1:1随机分为观察组和对照组，每组16例。观察组采用基于MIMplanning系统联合RTOG勾画指南的PBL教学法式，对照组仅采用PBL教学法。实习医师进入放疗科后进行临床和肿瘤基础知识测试，旨在了解两组学生对乳腺癌知识掌握程度的差异。结果考试成绩、实习医生年龄、性别及学历等差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。两组教学均采用同一统编教材、同一带教老师和学习时间数均相同。
1.2方法
1.2.1MIMplanning系统：美国MIM软件公司MIM5.5系统。MIM系统一直引领着自动勾画技术的发展，在任意平面、任意模态的任意勾画上体验最便捷的勾画方式。医生只需要学习一个软件程序即可完成很多工作。无论您正在使用何种治疗计划系统或其它软件，您只需将所有的DICOM数据导入到MIM中，勾画、融合、剂量查看等很多工作均能在MIM中完成。
1.2.2勾画指南的选择：多个国家和地区陆续发布了恶性肿瘤放疗靶区勾画指南。目前国内肿瘤中心更多地采用了美国肿瘤放射治疗协作组织（Radiationtherapyoncologygroup，RTOG）勾画指南，主要因为RTOG指南发布时间早，应用时间长。
1.2.3具体实施：以左乳腺癌保乳术后病例靶区勾画为主题。观察组：采用基于MIMplanning系统联合RTOG勾画指南的PBL教学法：老师提出问题-学生查找资料并观摩教师勾画具体病例靶区，同时带教老师详细讲解RTOG靶区勾画图谱-学生按照RTOG靶区勾画图谱用MIMplanning软件进行勾画靶区练习-教师对完成勾画的靶区进行评价-学生归纳总结。具体实施过程：①带教老师围绕教学大纲，找出重点、难点，提出问题：乳腺癌淋巴结转移规律、乳腺癌分期、乳腺癌病理类型、乳腺癌手术类型、乳腺癌放化疗适应症，如何勾画乳腺癌IMRT靶区和正常组织勾画等；②学生带着问题查阅文献资料，并观摩教师勾画乳腺癌靶区，同时带教老师详细讲解RTOG乳腺癌靶区勾画图谱；③将具体病例定位资料导入MIMplanning系统中，学生按照RTOG乳腺癌靶区勾画图谱用MIMplanning软件进行勾画靶区练习；④带教老师对学生所画靶区进行讨论，指出存在问题并分析；⑤师生共同总结靶区勾画过程中的注意事项。对照组：仅采用PBL教学法：教师提出问题-学生查找文献并观摩带教老师勾画乳腺癌靶区-带教老师讲解靶区勾画理由-学生听。具体实施过程：①带教老师围绕教学大纲，找出重点、难点，提出问题；②学生带着问题查阅文献资料，并观摩带教老师勾画乳腺癌靶区；③带教老师边讲边提问；④带教老师归纳总结，学生注意听和记录。
1.3考核指标
（1）出科成绩：共100分：其中①理论考核：占出科成绩50%，由题库提供试题对学生进行闭卷理论考试。考试题型包括客观题40分(选择题,简答题)和主观题60分(论述题,病例分析题)，总分100分。②技能考核：占出科成绩50%，考核靶区勾画，总分100分；
（2）问卷调查：两组学生完成授课内容后进行问卷调查，问卷内容包括激发学习兴趣、提高学习效率、提高自主学习能力、加强理解记忆、强化基础理论知识、临床思维能力和是否赞成该项教学方式共7项构成。
1.4统计学方法
采用SPSS21.0统计软件进行统计分析，计量资料的比较采用t检验，计数资料的比较采用χ2检验。P＜0.05有统计学意义。
2.结果
2.1出科考核成绩
观察组平均总分为76.13±8.73,对照组平均总分为70.35±9.02分(P＜0.05)。
2.2学员问卷调查结果
89.5%学员认为采用基于MIMplanning系统联合RTOG勾画指南的PBL教学法能激发学习兴趣，将基础理论与临床问题联系，提高临床实践、自学能力；64.7%学生认为能提高临床思维能力；52.2%学生认为该方法可提高学习效率、有利于强化基础理论知识和临床技能的掌握。92.0%的学生赞成该项教学方式。
3.讨论
从我院放疗科尝试采用基于MIMplanning系统联合RTOG勾画指南的PBL教学法运用于住院医师规范化培训以来，所有参与的教师都能积极准备典型案例，在教师的组织指导下，参与的住院规范化培训学员基本上都能自学国内外相关诊治指南，就诊断和治疗的各方面内容进行讨论和陈述，并能基本掌握靶区勾画等临床技能。接受培训的住院医师规范化学员切实地感受到了诊治指南对于实际临床工作的指导、帮助。在查找资料的过程中，专业英语单词量得到了很大突破，表达、交流和沟通的技巧也有明显提高，拟订的具体诊疗方案逐步接近实际临床运用。并且，获益于小组讨论，接受培训的住院医师学员能够全面考虑一种治疗方案的利弊、副作用、并发症的情况。在讨论交流中，增强了同事之间、师生之间的感情，团队精神得到发扬。
肿瘤放射治疗学是一门高度专业性和实践性的学科。它和其他临床学科不同的地方在于，放射肿瘤学科不仅涉及很多内科和外科知识，此外，随着调强放疗（Intensitymodulatedradiationtherapy，IMRT）的广泛应用，靶区勾画是放射治疗质控中非常重要的一个环节，其要求放疗科医生更好、更详细的理解靶区结构。而如此重要的放疗靶区勾画技能和相关指南在普通内外科临床轮转时也很难有详尽、细致的学习和了解。放射肿瘤学科住院医师规范化培训的目标和临床实习、见习不同，其最终目的是培养能够独立从事放射肿瘤学临床医疗工作的专科医师，其工作性质更接近于实际，而基于现阶段的医疗环境，要求其工作的每一步都有据可查，因此要强调疾病的诊治指南、标准化路径在临床诊治中的规范运用[1-2]。
以问题为中心的教学法（Problembasedlearning，PBL）强调以学生自主学习为主。肿瘤放射治疗学是肿瘤医学教育中的重点学科，实践性强，教学难度较大，其内容涵盖了放射物理学、放射生物学、临床放射治疗学三部分知识。单纯的讲授不能使学生直接体验到所学知识，对记忆的刺激及影响较差，学生常忘记教师所讲的许多内容，课时较长时尤其明显。在放射肿瘤学住院医师规范化培训中，基于MIMplanning系统联合RTOG勾画指南的PBL教学法恰好能够将临床实践、诊疗规范两者有机融合，有助于提高放射肿瘤学住院医师的临床实际工作能力[3-4]。
本课题研究目的在于针对传统教学方法的弊端，通过实践应用基于MIMplanning系统联合RTOG勾画指南的PBL教学法将肿瘤放射治疗学的理论知识融入到现实问题和临床案例中。在基于MIMplanning系统联合RTOG勾画指南的PBL教学法的实施过程中，新的临床教学见习方案受到绝大多数学员一致的肯定。他们认为在临床教学见习中，对理论课知识的理解得到进一步的加深和巩固，更提高了自学能力和临床综合能力，是一种不同于课本知识灌输的全新学习。本研究显示基于MIMplanning系统联合RTOG勾画指南的PBL教学法在放射肿瘤学住院医师规范化培训学员的临床实践教学中的应用效果好，为肿瘤放射治疗学临床见习教学的改革提出了新的举措。
【参考文献】
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