依安县人民医院161500
【摘要】随着我国人民生活习惯和饮食结构的改变，冠心病的发生率逐年增高，已经成为威胁我国人民健康的主要疾病。冠状动脉旁路移植术是目前治疗冠心病的主要外科方法。由于冠心病病人以中老年人居多，常常合并有高血压、高脂血症、糖尿病及脑血管意外，其心功能较差，心脏储备功能较低，不易耐受缺血缺氧和血流动力学剧烈波动，因此其麻醉方法具有一定的特点，并具有一定的难度，尤其是我国非体外循环冠状动脉旁路移植术的迅猛发展，该手术是在跳动的心脏上进行桥血管吻合术，对麻醉医师进行麻醉管理提出了更高的要求。如处理不当，特别是重度左主干病变和多支血管病变的病人，容易导致大面积心肌梗死，甚至心跳骤停。此种心跳骤停的复苏往往较困难，并预后不良。因此，对冠状动脉旁路移植术的麻醉，要引起足够的重视。
【关键词】冠心病；手术；麻醉
1术前治疗药物
冠状动脉粥样硬化性心脏病（以下简称冠心病）术前的治疗（主要指术前在病房的治疗）十分重要，是降低此类病人术前死亡率的重要措施之一。由于冠状动脉狭窄使心肌的血流供应严重受限，临床上必须使用药物来减少心肌耗氧，从而改善心肌的供氧。临床上治疗冠心病的药物很多，硝酸甘油是治疗冠心病历史悠久的老药，但仍是经久不衰的主要用药。近年来涌现出很多治疗冠心病的新药，如β肾上腺受体阻滞药、钙离子通道阻滞药及血管紧张素转换酶抑制剂等。
2麻醉前准备
麻醉机、监测仪、中心静脉导管、测压装置等都应在麻醉前准备好，对颈短粗肥胖的病人，要准备好口咽通气道，以便于麻醉诱导手控加压呼吸通气困难时用。对小下颌、头后仰受限的病人应做好困难插管的准备。麻醉诱导药抽取好放入无菌盘中待用，各种急救药如多巴胺、阿托品、利多卡因等抽吸好放入急救药盘中待用。去氧肾上腺素、硝酸甘油应稀释好，以便随时可取用。
3麻醉前用药
①镇静药：术前l日晚口服地西泮10mg，使整个夜晚处于睡眠状态，术日晨7时肌注吗啡0．2～0．3mg／kg，使病人进入手术室时安静欲睡，避免内生性儿茶酚胺的分泌。对心功能及呼吸功能较好者术前药可加用异丙嗪25mg增强镇静效果。由于哌替啶具有较强的心肌抑制作用，且可以增加老年人术后谵妄的发生率，其一般不用于冠心病病人的术前用药。②抗胆碱药：抗胆碱药用后病人可出现口干症状，但对减少呼吸道分泌物和预防喉痉挛很有必要，阿托品增加心率显著，对此类病人应用东茛菪碱或长托宁。③抗心肌缺血药：病人术日晨离开病房人手术室前，胸部心前区贴硝酸甘油贴片，对心绞痛频繁发作的病人，应带硝酸甘油口含片备用。对左冠状动脉主干严重狭窄或冠脉多支严重病变的病人，术前一天在病房就应持续点滴硝酸甘油或尼卡地平类药以减轻左心室充盈并使冠状血管扩张以改善血运，避免发生心肌大面积缺血。
4麻醉管理
4.1麻醉诱导
麻醉诱导是CABG麻醉的关键，处理不好病人可发生心跳骤停。必须注意诱导的平顺。病人进入手术室后应注意保暖，监测心电图，注意ST段有无变化，先开放一条外周静脉和桡动脉置管，诱导前面罩吸氧至少5min，将动脉氧分压提高增加氧储备后施行麻醉诱导。①地西泮：与其他苯二氮草类药一样，地西泮是高蛋白结合率药物，但肝素能明显增加其游离型药物的血浆水平，这在心脏手术麻醉具有重要性。②硫喷妥钠：硫喷妥钠曾广泛应用于包括心脏手术在内的各种手术的麻醉诱导，只是随着新的麻醉镇静药不断上市，硫喷妥钠在心脏手术的麻醉中才逐渐淡出。硫喷妥钠具有心肌抑制作用，可降低心肌收缩力、每搏量及血压，但比氟烷或恩氟烷的抑制作用弱。③丙泊酚：丙泊酚具有较强的外周血管扩张作用和一定的心肌抑制作用，故诱导时低血压常见。丙泊酚是通过降低外周血管阻力来降低体循环血压，而对心输注量及心室充盈压没有显著的影响。对CABG病人联合使用小剂量丙泊酚与咪达唑仑诱导，可以降低各自的诱导剂量，避免诱导时低血压发生。
4.2麻醉维持
4.2.1异氟烷
关于异氟烷引起的窃血现象，众多的实验及临床研究结果认为，冠状小动脉扩张是引起窃血而使阻塞远端侧支循环供血不足的原因，但其与血压下降又有密切关系，如血压维持良好则无缺血征象出现。在作为静脉镇痛麻醉辅助药时一般吸入浓度较低，对血流动力学影响不大。
4.2.2静脉麻醉药
①吗啡：有较好的镇静作用，但无催眠作用，单独应用病人很少能人睡。吗啡能引起组胺释放而使血压下降，但与注射吗啡的剂量、速度及病人的敏感性有关。吗啡通过对脑干的作用使迷走神经张力增高而引起心动过缓，可用阿托品对抗之。②芬太尼：脂溶性强，能快速通过血脑屏障，所以起效快。由于大量储存于脂肪组织，当血浆浓度降低时，芬太尼又缓慢释放入血，因此表现出较长的清除半衰期。在应用较小剂量时，由于其从血液向组织快速再分布，血浆浓度下降很快，所以作用时间较短。当应用剂量大时，由于在芬太尼浓度降至阈浓度之前已经完成了分布相，因此由短效变为长效，其作用时间依赖于更为缓慢的清除相之浓度降低。③瑞芬太尼：是一种新型肚受体激动剂。它的结构特征是具有一个脂性链，可以通过血液和组织中的非特异性酯酶进行快速肝外水解。因此其体内清除不依赖于使用剂量、病人年龄性别、用药过程甚至肝肾功能的差异性，也不受乙酰胆碱酯酶缺乏和抗胆碱酯酶药物的影响。
参考文献：
[1]高晓枫，黄惠彬，陈志辉，黄建华.老年冠心病患者非心脏手术的麻醉处理[J].中原医刊，2005年09期
[2]徐美英，吴德华.心脏病患者非心脏手术的麻醉进展[J].中国继续医学教育，2010年04期