刘影1刘俊成1周学峰1杨丽1胡蜀文1李超1徐筱跃2
（1乐山市人民医院614000）
（2乐山市职业技术学院614000）
【摘要】目的探讨经胸超声心动图（TTE）引导心导管介入法和经食道超声心动图（TEE）引导经胸小切口法在房、室间隔缺损封堵术中失败的原因，进一步提高手术成功率。方法回顾分析我院2008年11月-2013年8月收治的先天性心脏病房间隔缺损（ASD）44例、室间隔缺损（VSD）21例，共65例。采用TTE引导心导管介入封堵术与TEE引导经胸小切口封堵术治疗。结果ASD组成功39例,失败5例，其中1例ASD较小，导丝未能通过缺损送入左房，1例为筛孔状ASD，孔孔间距过大，3例因缺损过大缺乏合适尺寸封堵器而无法封堵，VSD组成功20例，失败1例，为术中发生Ⅲ度房室传导阻滞而终止手术。结论超声心动图（TTE与TEE）对房室间隔缺损及其毗邻结构的细致评估，有助于严格适应症，防范手术失败。
【关键词】超声心动图房间隔缺损室间隔缺损封堵
【中图分类号】R445【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2014）19-0066-01
房、室间隔缺损（ASD、VSD）是临床上最常见的先天性心脏病之一，目前针对无禁忌症的常见缺损位置应用封堵器闭合治疗已成为临床上比较成熟有效的治疗手段。尽管心导管经皮股静脉穿刺介入封堵和微创小切口封堵术有较宽的适应症，但在术前病例选择不当及术中引导不当时仍会导致封堵治疗失败。我院2008年11月至2013年8月开展经胸超声心动图（TTE）引导心导管介入封堵术和经食道超声心动图（TEE）引导微创外科经胸小切口封堵术共65例，本文回顾性分析手术失败原因，以提高今后术前筛查和术中引导技术的提高。
1资料和方法
1.1研究对象：
2008年11月至2013年8月在我院行房、室间隔缺损封堵术的65例患者，ASD44例，VSD21例。术前均在我院行TTE检查证实，男29例，女36例。（平均年龄36.7±13.0岁，β-68岁）
1.2仪器和方法：
术中TTE和TEE均使用Philipsie33型彩色多普勒超声诊断仪，选用1-5MHz经胸探头及2-7MHz多平面经食管探头。患者在导管室及手术室术前准备后，放置经胸探头或插入经食管探头，观察缺损的位置、数目、大小、形态及相邻结构的关系，观察各瓣膜有无反流及程度。
1.3手术过程：
TTE引导心导管介入ASD封堵术：做右侧股静脉穿刺，引导封堵器位于房间隔缺损处,打开双盘，经主动脉短轴、心尖四腔等多切面观察,确认位置良好后,释放封堵器。TTE引导心导管介入VSD封堵术：穿刺右侧股动脉、股静脉，经股动脉插入导管至左心室，行左心室造影，以确定VSD的位置，并测定VSD的大小，左心室造影后，将左心室导管经VSD口进入右心室，建立动、静脉的封堵轨道。将封堵器经鞘管送至左心室，先后释放封堵器左盘及右盘，经超声心动图及左室造影确定封堵器位置理想，无残余分流，释放封堵器。
TEE引导经胸小切口介入ASD封堵术：胸骨右缘第3、4肋间切开一2-4cm小口,开胸后切开心包并悬吊,于右房前侧行荷包缝合,置入封堵推送鞘管穿越缺损,抽出管芯,置入封堵器封闭缺损,退出鞘管,收紧荷包,缝合胸壁小切口。TEE引导经胸小切口介入VSD封堵术：胸骨下端正中做3～5cm小切口，打开并悬吊心包。在TEE引导下，于右心室前壁荷包缝合，置入封堵器推送鞘管穿越缺损,抽出管芯,置入封堵器封闭缺损,退出鞘管,收紧荷包，放置心包引流管后，常规关胸[1]。
心导管法使用封堵器为北京华医圣杰医疗器械公司生产，经胸小切口法使用封堵器为上海形状记忆合金材料有限公司生产。
1.4统计学处理
计量资料组间比较用t检验，计数资料组间比较用X2检验。
2结果
2.144例ASD患者39例成功，超声测量缺损口最大32mm，最小4mm，术后即刻超声观察,39例ASD术前和术中缺损大小测值相关良好，（26.3±7.1mm和26.1±6.8mm，r=0.93，P<0.05），ASD完全闭合无残余分流,封堵器对房室瓣、腔静脉及肺静脉等均无影响。5例封堵失败，1例ASD较小，导丝未能通过缺损送入左房，1例为筛孔状ASD，孔孔间距过大，3例因缺损过大缺乏合适尺寸封堵器而无法封堵。21例VSD患者成功20例，超声测量缺损口最大约10mm，最小约3mm，术后即刻超声观察，20例VSD术前和术中缺损大小测值相关良好，（7.1±0.6mm和6.9±0.3mm，r=0.92，P<0.05），VSD完全闭合无残余分流，失败1例，为术中发生Ⅲ度房室传导阻滞，术中见缺损位于三尖瓣隔瓣下方，遂终止手术，安置临时心脏起搏器，两周后好转出院。
3讨论
ASD和VSD均为常见的先天性心脏病，分别占先天性心脏病的10%-15%和25%左右[2]，经心导管介入和外科微创小切口封堵术均已发展较为成熟，疗效确切，无需开胸体外循环手术，患者痛苦小，手术创面小且美观，近年来得到很大发展和应用[3]，患者术前均经超声心动图诊断评估并测量缺损大小、位置、毗邻及瓣膜功能，对有封堵术适应症的患者才施行封堵术，但仍有少数患者在封堵术过程中发生并发症或术中发现不适用封堵术。针对本研究的65例患者，5例ASD和1例VSD封堵失败，体会如下：
3.1术前超声测值与术中测值不符：
术前筛查时ASD大小相对固定，但缺损残缘因有软、硬缘之分，在术中可因导管及封堵器的牵拉而使软缘应力不够致缺损相对变大，导致选用较小封堵器无法夹牢残缘而滑脱。筛孔状ASD因房间隔薄弱致使术前TTE检查时因分流束血流信号混为一束而误认做一个孔的ASD，术中TEE明确为筛孔状ASD后开胸修补得到证实，这说明在术前TTE检查时务必要做到详尽了解缺损情况，多切面扫查缺损各缘十分重要，不可抱侥幸心理A，必要时还应做术前TEE检查及超声三维重建，更直观了解缺损情况和形态。
3.2VSD术中发生房室传导阻滞：
房室传导阻滞是VSD封堵较为常见的并发症之一，这和传导束位置与走行相关，希氏束发源于Koch三角顶部的房室结[5]，位于房室结至左右束支之间，这个位置靠近膜周部VSD的后下缘，其分支至左右束支可包裹在VSD边缘的残余纤维组织内[6]，膜周部VSD就接近传导束，如封堵器左右盘夹住VSD后会有一定几率影响心脏的传导系统引起房室传导阻滞或左右束支传导阻滞。本文出现的一例房室传导阻滞患者VSD即位于三尖瓣隔瓣下方。
综上所述，ASD和VSD封堵术需要超声医师熟练掌握TTE和TEE技术，严格筛选手术适应症，术中引导监测准确，才能避免手术失败的发生，提高手术成功率。
参考文献
[1]张军，张玉顺，康云帆，等.心导管及经胸小切口两种路径房间隔缺损封堵比较及超声心动图监测的价值［J］.中华超声影像学杂志，2002，11（3）：147-150.
[2]曾蒙苏，须同禄，周康荣.原发腹膜后肿瘤的CT表现［J］.临床放射医学杂志，1994，13:289-290.
[3]程蕾蕾，潘翠珍，舒先红，等.超声心动图监测房室间隔缺损封堵术并发症及手术失败原因探讨［J］.中华临床医学影像杂志，2003，14（2）：94-110.
[4]唐光才，朱晓华，明兵.肠系膜淋巴管瘤的CT表现［J］.中华放射学杂志，1998,32（2）：115-117
[5]任奔，康彧，唐红，等.微创外科室间隔缺损封堵失败原因分析［J］.华西医学，2009,24（11）：2830-2832.
[6]刘博，何静，王妍妍，等.室间隔缺损介入治疗后传导阻滞的观察研究［J］.第二军医大学学报，2008,29（11）：1404-1406.