龙岩市永定区中医院364100
【摘要】目的：探讨跟骨骨折开放手术治疗，切口坏死防治。方法：选取2014年3月至2017年2月我院行跟骨骨折开放手术治疗54例。所有患者经我们治疗，除2例各约1cm×0.4cm切口皮缘浅表坏死外（未特殊处理，痂下自行愈合），其余切口均未出现坏死，一期愈合。结论：经我们的经验处理，方法简单易学、实用，效果佳，值得推广学习。
【关键词】跟骨骨折手术；切口坏死防治；心得
跟骨骨折以往常行手法复位、石膏外固定﹝1﹞或行跟骨撬拔术﹝2﹞，一般不存在足跟部皮肤坏死问题。但是保守治疗或行跟骨撬拔不能直视下复位，对跟距关节面塌陷不能较好的复位，故而跟骨骨折切开复位+钢板内固定术﹝3﹞越来越成为各大西医院主流治疗方法。但是跟骨骨折切开复位、钢板内固定治疗（以下简称开放性手术）最大的弊病就是切口皮肤坏死，据文献报道坏死率高达约25%﹝4﹞。这个问题经常困扰着骨科医生，导致许多医生怕做此手术，而选择保守或微创手术从而影响最终疗效。我们行跟骨开放性手术早期确实出现一定比例的皮肤坏死，但后来通过学习，吸取众多国内专家的经验教训，并总结自己的一些经验，目前行跟骨骨折开放性手术已基本不会出现跟骨骨折切口坏死问题。我院在2014年3月至2017年2月行跟骨骨折开放性治疗54例，除2例各约1cm×0.4cm切口皮缘浅表坏死外（未特殊处理，痂下自行愈合），其余切口均未出现坏死，一期愈合，现将经验总结如下：
1、新鲜跟骨骨折病人来院后先行简单手法整复、超踝关节前侧石膏托外固定，抬高患肢，静滴20%甘露醇250mlBid—q8h，辅以中药活血化瘀、消肿止痛治疗，方选桃红四物汤加减。部分患者能配合可每日直腿抬高患肢200—300次（分节段完成）、加强患肢足趾屈伸锻炼以促进静脉回流、有利于消肿。
2、2—3天后有些患者可出现有张力性水泡甚至张力性血泡，此时可用针筒将水泡内液体抽吸干净，而后用凡士林纱布、干纱布包扎3—4天，3—4天后水泡基本消失，将水泡表皮剥除，红外线或可见光照射促进创面干燥。千万不要一下就将水泡表皮剥除，这样容易导致感染及加重水泡下皮肤的进一步损伤。一般在伤后7—10天左右手术，如有张力性水泡或血泡可延迟至10—12天。一般肿胀较减退至皮肤有些许皱折皮纹就可手术。
3、手术常规上止血带，行足跟外侧“L”形切口，消毒前先用画线笔画出切口。手术分三段切开，先切纵的一刀至拐角处约0.3cm处停，然后切横的一刀至拐角处约0.3cm处停，最后一刀为直刀，不必拐弯，将两处伤口连接起来，这样不会出现拐角皮肤难切的情况。切皮时尽量一切到骨，但是在切口远端靠近腓肠神经出口可不必一刀切至骨头，可稍微细分后再切至骨头，防止切伤神经（此处一刀未切至骨头亦不容易出现皮肤坏死）。于距骨、骰骨处各钻一枚克氏针，将皮瓣向前牵开，必要时腓骨远端亦钻一牵开克氏针，克氏针牵引可防止拉钩不当牵开导致摩擦、损伤皮下血供。手术尽量控制在一个止血带周期内（一个半小时内）完成，如要延时尽量不要再用止血带，如确实要用中间间隔至少二十分钟。
4、我们一般常规放置引流管引流，引流管可从纵切口中上段前侧旁出，亦可从距横切口中部前侧出（此处不能太靠近横切口），术后前十二小时低位引流，12小时后根据引流情况可行负压吸引（出血较多仍可继续低位引流，不必负压），因为我们的缝合方法较疏松，术后通常出血会稍大，但一般不至于要输血。
5、手术缝合：我们通常不主张全部缝合皮下组织，一般仅缝合3处，一处在拐角处，一处在纵切口中部、一处在横切口中部，用3个0可吸收线8字缝合，以使皮下组织覆盖钢板，防止钢板外露，然后用1号或4号丝线间断全层缝合皮肤（连同其下组织），缝皮常用“Allgower—Donatic”﹝5﹞，可有效保护皮肤血运，术后切口轻微加压包扎（注意轻微加压，如无明显出血可不加压），防止皮肤血液循环受阻。
6、术后管理至关重要：术后抬高患肢，在一周内一般不用石膏托，哪怕你手术固定不太牢固，只要你不太活动足踝关节骨折端一般不会再移位。另外我们嘱咐患者要3周拆线后再行足踝关节屈伸锻炼，防止切口皮肤拉伸。在切口部位纱布上画出切口大概位置，叮嘱患者及其家属切口部位不能受压，故患肢要内旋（用枕头、衣服垫好）或健侧卧睡（如要保证引流，可嘱患者1—2小时患肢外旋15分钟，但左足要悬空，防止受压）。
7、术后前12小时20%甘露醇250mlq4H，12小时后改为q8h，3天后改为Bid，一周后可改qd）；地塞米松5mg静滴Bid，3天后停用，防止久用影响骨折及切口愈合；速尿20mgqd（于甘露醇间歇期使用，一般在术后前3—4天用）；术后一周内每晚可口服拜期匹林抗凝治疗。术后第二天可予活血化瘀、消肿止痛中药内服，切口可予红外线或可见光照射以改善局部血液循环；当然术后房间内要禁烟，尽量患肢保暖防止皮瓣小血管收缩而影响血供。
一般经以上甘露醇、地塞米松、速尿早期有效使用，我们发现术后3天内很少出现患肢较手术当天明显肿胀，而3天后停地塞米松会出现足踝部较术前轻度肿胀，但前3天为手术切口血液循环建立黄金期，已得到有效保障，3天后轻微较术前肿胀对皮瓣影响已相当小。地塞米松短期应用不会造成什么大的不良副作用。术后1周切口皮肤血液循环较稳定，可适当减少一些注意事项。
本法简单易学、实用，尤其术后切口皮肤防受压为我们所悟之重点，值得推广学习。
参考文献：
[1]陆裕朴、胥少汀、葛宝丰等编.骨与关节损伤（第三版）。北京：人民军医出版社，1998：725—727。
[2]王亦璁主编。骨与关节损伤（第三版）.北京。人民卫生出版社，2003：1136—1148。
[3]卢世壁主审、王岩主译.坎贝尔骨科手术学（中文第11版）。北京：人民军医出版社，2009：3788—3804。
[4]卢世壁主审、王岩主译.坎贝尔骨科手术学（中文第11版）。北京：人民军医出版社，2009：3788—3804。
[5]葛双雷、张亚奎、王雪飞“Allgower—Donatic”方法缝合跟骨骨折手术切口疗效分析﹝j﹞，中国医药科学，2015，14：189—191。