朱林中国健康月刊2011年03月第30卷第03期经验交流经验交流No.30Vol.03March2011CHINAHEALTHMONTHLY【中图分类号】R45【文献标识码】A【文章编号】1005-0515(2011)03-0184-01
体外循环心脏手术后的患者，心肺功能都受到较大的影响，术后早期呼吸与循环功能尚不稳定，手术结束后，常规用呼吸机进行机械通气以减轻呼吸做功，减轻心脏负担，保证全身供氧，改善气体交换，防止二氧化碳蓄积，预防呼吸衰竭，顺利渡过早期危险期。因此，此期的护理尤为重要[1]，只有认真的、高质量的执行操作常规，才能保证护理质量，使患者顺利康复。近年来国内外护理界同行在心脏术后呼吸道管理中进行了大量的研究,现将护理进展综述如下。
1呼吸机辅助阶段监测
1.1呼吸机参数设定：术后患者返回ICU监护室常规接呼吸机辅助呼吸，一般将PB-840呼吸机设定为SIMV+PSV+PEEP，SIMV:分钟内按预先设置的呼吸参数给予指令通气。触发窗内出现自主呼吸便触发指令；若无，在触发窗结束时呼吸机自动给予通气。PSV：是一种辅助通气方式。在患者自主呼吸触发的前提下，每次吸气都接受事先设定好的一定水平的正压支持，以辅助患者的吸气。应用PSV时，患者感觉良好，易被接受。合理应用PSV可使呼吸频率减慢，呼吸功能及氧耗量减少。PEEP：使病人的吸气在未完全平静呼出前即开始下一次呼吸，意义在于防止支气管和肺泡萎陷，保持肺泡处于扩张状态，还可以将萎陷的肺泡重新打开，使外周静脉回心血量减少，增加功能残气量，促进弥散。SIMV+PSV：使每一次的自主呼吸都给予一定的压力支持，可以克服自主呼吸使的费力及通气不足。呼吸机首设指标，呼吸频率(f)：成人12次/min，儿童16次/min；潮气量(VT)：成人8ml/kg，儿童10~12ml/kg；吸呼比（I:E）：1：2.0；PSV：6；PEEP：2cmH2O；持续机械通气调吸入氧浓度（FiO2%）80%。
1.2肺部呼吸音听诊：首先听诊双肺野呼吸音及分布情况，30分钟内床旁摄X线胸片，以了解气管插管导管位置是否正确，确保导管位置正确并通畅，应用一次性寸带固定好气管插管，并测量插管至门齿的距离，随时观察分钟通气量(VE)，每次送出潮气量、患者呼出潮气量、吸气末与停滞末呼吸道压力，了解患者肺血氧交换情况及CO2潴留情况；SaO2:可随时获得动脉血氧饱和度以评估动脉氧处理。观察指标在90%以上。注意观察患者是否平静呼吸及末梢循环情况，经常听诊双肺呼吸音情况。患者入室后急查动脉血气分析，若各项指标均在正常范围，可将氧浓度（FiO2%）直接调至50%，半小时后再复查血气，根据血气结果随时调整呼吸机参数。
1.3酸碱失衡的调节一般情况下，呼吸性酸中毒：任何原因引起的肺通气量不足和肺交换不够，均可导致呼吸性酸中毒。PH值下降<7.35，PaCO2升高>6.0kpa，PaO2正常或下降。应考虑到每分通气量设置过低，或吸呼比设置不当，如吸气时间过长，呼气时间过短，使CO2排出受限。其它原因有可能为管道漏气、呼吸机故障等，应注意鉴别。呼吸机参数的调整，应通过增加潮气量或呼吸频率来提高每分通气量；通过减小吸/呼比，延长呼气时间，增加二氧化碳排出。当PaO2过低时,可增加FIO2,当FIO2>60%而PaO2仍偏低时，应加用PEEP。如果气管导管过长，可剪去一部分，以减少无效腔量。重要的是要查明原因，如气胸、肺不张等，积极采取措施解除病因。呼吸性碱中毒：任何原因引起的肺通气量过多,均可导致呼吸性碱中毒。PH值升高,>7.45,PaCO2明显下降,<4.7kpa,PaO2正常或升高。主要原因为每分通气量过大，可能为呼吸次数过多或潮气量过大所致。其它原因有癔症、发热、哭泣等。当PaCO2在4.0~4.7kpa者不需治疗。因这种轻度呼碱中毒，患者呼吸中枢受到抑制，无自主呼吸。这样患者处于安静、呼吸肌不作功的状态，减少了氧耗量，人与呼吸机也无对抗之虞，有利于循环的平稳及氧的供需平衡。当PaCO2过低时，呼吸机参数调节应通过减少潮气量和呼吸频率来降低每分通气量，增大吸/呼比，缩短呼气时间，PaO2过高时，降低FIO2，同时应给予镇静治疗。低氧血症：任何原因引起肺通气量不足和肺气体弥散功能障碍通气血流比值失调，均可引起低氧血症。PH值正常或下降，PaCO2正常或升高，PaO2明显下降，<8.5kpa。呼吸参数调整应增加FIO2，延长吸气时间。如果FIO2>60%，而PaO2仍偏低，可加用PEEP治疗。
2呼吸道管理
2.1呼吸机湿化装置的管理：心脏手术后患者多数循环、呼吸状态不稳定尤其体外循环后肺部分泌物增多，又因人工呼吸机可能导致肺部感染，患者的痰量会大大增加[２]。在机械通气期间，要防止分泌物黏稠及形成痰痂，要加强气道温度和湿度的控制，适宜的气体可使气管、支气管扩张、并有防止气道痉挛作用[３]。一般湿度为98%~99%，温度为32~36℃，这样能保证呼吸道黏膜纤毛的正常排除分泌物功能，从而达到湿化作用。注意观察呼吸机湿化装置内存的水量，及时补水，绝对不允许无水加热，这样极易导致患者体内水分大量散失，并在呼吸道内形成痰痂，严重可致管道闭塞，引起患者窒息。
2.2正确掌握吸痰时机呼吸道及时清理，保持呼吸道通畅是改善肺部通气，维持心肺功能的重要措施。在患者机械通气期间，吸痰操作是最基本的一项护理技术，吸痰不及时或吸痰操作不当会造成诸多并发症，影响术后疗效甚至危及患者生命。频繁或定时吸痰可导致不必要的气管黏膜损伤，造成患者不耐受和对抗，往往痰液较少，效果不明显及带来不必要的刺激。因此，机械通气期间护士应按照听诊患者双肺呼吸音，每30min一次。听诊发现痰鸣音可以及时发现气道内的痰液蓄积，及时清理效果良好，可以作为最佳的吸痰指征[4]。吸痰前后充分给纯氧2min是非常重要的程序，吸痰时间要短，控制在10~15S，连续多次吸痰之间要充分地给纯氧吸入以增加氧的储备。吸痰前要做好解释工作，以取得患者的信任与合作。由于机械通气期间易并发呼吸机相关性肺炎，常规的翻身拍背湿化吸痰，不能排出细小支气管末梢的痰液，易造成局部的阻塞而导致肺不张，同时吸痰时负压吸引也可能引起小肺泡不张及低氧血症。所以对心脏直视手术后机械通气期间应使用膨肺吸痰法，能有效清除呼吸道分泌物，提高氧分压和预防肺部并发症。
2.3膨肺技术的使用由两人操作，甲护士首先连接人工气囊与氧气管，流量为10L/min，分离呼吸机与气管插管，人工气囊接口与气管插管连接，然后均匀挤压人工气囊，以10~12次/min的频率挤压人工气囊3~5次，气量是平时潮气量的1.5倍。持续2min后由乙护士迅速将准备好的吸痰管插入气管插管内，每次吸痰时间少于15S，吸痰后甲护士再次接人工气囊与气管插管挤压3~4次，之后接呼吸机呼吸。如痰液粘稠可向气管内注入碳酸氢钠稀释液3~5ml，接人工气囊挤压3~4次再次吸痰，效果更好。
3拔管后的呼吸道管理
术后拔管常常表示术后早期患者的一般情况开始逐步稳定。拔管后的呼吸处理非常重要，因为这是一个容易使人麻痹的重要阶段[6]。因失误而造成术后死亡的病例在此阶段所占的比例较大。采用积极措施、改善缺氧、支持心功能、加强体疗、保持呼吸道通畅是拔管后治疗的关键。拔除气管插管1小时后开始做体疗，以后每2小时1次。除特殊情况外，一般后半夜要让患者充分休息，延长体疗的间隔时间。教会患者做深呼吸或使用呼吸锻炼器。鼓励患者自己咳嗽。咳嗽时可教其双手放在胸前保护手术切口或护士给予帮助，防止过度的振动而产生疼痛。切口疼痛而不敢咳嗽的患者，适量给予镇痛药。每2小时翻身1次，给予胸、背部叩击及振颤，双侧各5分钟。对拔管后存在喉头水肿或气管痉挛的患者，除静脉用药外，要给有效的雾化药物吸入。如分泌物不多，则不提倡再给予鼻导管刺激吸痰。术后4~5天生命体征平稳，而肺仍不好且呼吸道分泌物多的患者，可采取体位引流吸痰法，即患者头低脚高位做双侧胸部、背部叩击及振颤，有利于排痰。帮助患者肢体活动，早期床上或离床活动。
参考文献
[1]郭加强，吴清玉。心脏外科护理学。人民卫生出版社，2003：97-100
[2]张会芝。呼吸衰竭者机械通气时适时吸痰的探讨。使用护理杂志，2002，18（4）：16
[3]王翠娴。机械通气治疗的呼吸道管理进展［J］。2006,5(11):636-637
[4]缪争。气管切开患者适时吸痰的临床体会。实用护理杂志，2001，17（2）：37
[5]DenehyL.Theuseofmanualhyperinflationinairwayclearance.EurRecpirJ，1999，14：958-965
[6]徐宏耀、吴信。心脏外科监护。人民军医出版社：2001.1.1
作者单位：075000中国人民解放军251医院