吴江华（黑龙江省林业第二医院肿瘤结核病医院153100）
【中图分类号】R743【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2010)11-0204-02
【关键词】高血压脑出血治疗
高血压脑出血病死率很高，手术治疗是降低本病死亡率的有效方法。本组自2006年12月～2009年12月共收治高血压脑出血70例，现将其手术指征及手术方式讨论如下：
1临床资料
1.1一般资料收治我院高血压脑出血患者共70例，男57例，女13例，发病年龄35～79岁，平均58岁。全部病例有高血压史或入院时血压高于临界值。意识状态：清醒11例，嗜睡14例，浅昏迷32例，中度昏迷13例。
1.2辅助检查70例在发病48小时内行CT检查。CT提示出血部位：壳核48例，皮层下14例，并有8例血肿破入侧脑室。血肿量按多田公式计算，血肿量15～30ml10例，30～70ml30例，70～110ml18例。
1.3治疗及结果骨瓣开颅40例，并加尿激酶治疗8例，血肿穿刺20例，均加尿激酶治疗。存活50例，占71％，死亡14例，占28％。
2讨论
高血压脑出血70～80％发生在壳核，10％发生于大脑皮层下，小脑及脑干出血常常很快死亡。70例发生在壳核和皮层下的血肿进行手术治疗。笔者认为：意识状态和血肿产生的质块效应(masseffect)是决定手术的指征，脑出血时间，全身身体善对选方式有重要意义。
神志清楚，表明血肿对脑组织的损害尚局限，颅内压不太高，可考虑临床随诊，保守治疗，或待10天后血肿液化，作血肿穿刺，以减少血肿对周围脑组织的压迫，促进神经功能恢复。意识处于嗜睡、浅昏迷，表明血肿对脑组织损害已影响到全脑功能，应积极手术。意识呈中度昏迷，更应积极手术清除血肿，解除脑疝，深度昏迷已属脑干功能衰竭，放弃手术。
最具有手术参考价值的是血肿产生的质块效应，又各占位征(spaceoccupyingslgn)[2]。因为意识状态仅是临床表现，不具体、不形象，无法预料病情发展，而占位征是CT片上的直观影像，能显示血肿的具体部位、大小、中线结构位置改变。读片者能分析出病情现有的严重程度以及预计病情的发展变化。占位表现程度与血肿大小有关，幕上血肿在30ml以上常有明显的占位效应。
不同的出血时间，血肿可呈固态、液态，10天后血肿大部分自溶，2周后多已全部溶解，液态血肿可穿刺抽吸。年龄大于60岁或心、肺，肾功能欠佳者，对全麻手术耐受差，以局麻作血肿穿刺抽吸为妥。
60例分别选择了以下手术方式：①骨瓣开颅皮层切开血肿清除术。凡一般情况尚好，生命体征稳定，心、肺肾功能无明显障碍，年龄不太大，且病人意识呈嗜睡状或意识程度较深，CT片上提示血肿有占位效应，威胁生命者需手术时最好采用骨瓣开颅，在直视下清除血肿和清楚止血。因为脑出血发病6小时有人行脑血管造影，发现造影剂外渗，说明此时血管破口未闭，以暴露清楚和止血好的环节骨瓣手术较好，为避免术中破口再出血及损伤脑组织，不强求一次全部清除血肿，估计清除70％即停止，可以置引流管于血肿腔，余下血肿辅以尿激酶治疗。②血肿穿刺抽吸术。此手术适于发病10天以上，已经“液化”的血肿，一般出血量在20ml以上的患者。年龄大，心、肺、肾功能欠佳者，尤其适宜。手术方法：借助CT片定位，血肿破入侧脑室者经额角钻孔置入3mm硅胶管，作脑室穿刺引流，血肿未破入侧脑室，因病侧侧脑室被血肿压窄，先在健侧侧脑室穿刺放出脑脊液，降低颅内压；再于血肿侧颞部置入硅胶管，见瘀血抽吸冲洗，置管作外引流。
上述两种方法，如果残留血块，均可置管引流加尿激酶治疗，尿激酶有加快血块溶解的作用，对脑组织无毒性反应。方法：尿激酶1万单位溶于3ml盐水中，注入血肿腔并夹管1～2小时后开放引流，每日1次，根据引流情况一周内拔管，本组中有28例用尿激酶治疗，CT复查均见血肿全部引流出，无1例合并感染及再出血。
参考文献
[1]ErisonK：Computedtomographyofepiduralhemaroma.ActaRadiolog(diagnosis)1993.
[2]谢宝药.CT临床实用读片手册.天津：科技翻译出版公司，1993.
[3]吴恩惠.头部CT诊断学.北京：人民卫生出版社，1993.
[4]陈复仁，等.小骨窗开颅治疗高血压脑出血(25例报告).中华神经精神疾病杂志，1991.