高萍(江苏徐州市中医院221000)
【中图分类号】R192【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）1-0054-02
【摘要】我国的医疗保险制度被称为医疗改革中的重点之一，它不仅关系到广大参加医疗保险人群的自身利益，而且与社会的发展与稳定密切相关。医生作为医疗改革最先触及的行业，担负着控制医疗费用与保证医疗服务的重要职责。要使医疗改革制度得以推广，医保政策落实实处，必须有赖于医生的认真执行，保证医疗改革的顺利实施。本文就医保病人的医疗过程中，医生对相关医保政策的理解、运用及出现的问题做了一定程度的分析，并提出了解决思路和办法。
【关键词】医保医生作用难点应对
随着医疗保险制度的深层次推广和日臻完善，越来越多的人群加入了医疗保险。这就使得医疗、保险、患者之间的关系更加紧密。怎样合理利用医保基金，为患者进行治疗，并为患者尽可能的提供优质服务，成为目前首要解决的问题。医院也就成为医疗保险改革制度实施的关键场所。在医院中起到决定性作用的就是医生。所以，医生在医保实施中的重要作用越发被我们所认识。我院也深刻领会医生在医保政策执行中的作用，定期进行针对性培训，检查、考核、奖惩，因此在全市医保工作中取得较好成绩。
1医生在医保政策执行中的作用
1.1决定医保信用度
一个医院是否具备医保定点资格需要进行考核，其中对医生的考核是最主要的部分。医生考核的内容非常广泛，包括医生的医德和医风，病人对医生的满意度，医生首诊负责制度的执行情况，医生对病人住院标准的把握，书写医疗文书的规范程度，合理控制用药和费用的程度以及能否熟练使用大型仪器检查设备等。医生考核结果的好坏决定了医保管理机构对医院信用评价的高低，信用低的医院将被取消医保定点资格。
1.2决定医保处罚
任何政策的执行都要有相应的处罚措施做后盾。在推行医保政策的过程中，医保管理机构会定期不定期地对医院的病历、费用单，医生开具的病情诊断、检查报告单、医嘱等进行抽查暗访，检查是否存在滥检查、滥用药、乱收费等违规行为，作为医保处罚的依据。
1.3宣传医保政策
病人看病，最直接接触到的就是医生，可以说医生的话语在很大程度上影响到病人的看法和选择。病人经常会就医保报销的比例、范围、一日清单收费等问题向医生进行咨询，这个时候医生就要充分发挥其影响力，耐心解答病人提出的疑问，及时和病人沟通，对某些病人可能提出的违规要求予以否定，并积极宣传和讲解医保政策，从而让参保者明白、合理、合法消费。
2医生在执行医保政策中存在的困难
2.1医保政策培训难以到位
病人在选择医院时，往往把医保条件的好坏作为一个重要的选择标准，因此，医院要想取得长远发展，必须开展好医保工作。医生作为医保政策最好的宣传者，自身首先必须熟悉医保政策。我国现行的医保政策繁多复杂，涉及到医疗过程、地域限制等方方面面，且随着社会的发展，医保政策不断完善添加，而医疗专业技术人员日常工作繁忙，大量的精力用于本专业的知识及新技术的投入，没有太多时间参加医保政策培训，或者即使培训也由于个人精力有限难以全部掌握，这样就不能很好地为患者提供医保政策的咨询服务。
2.2医保意识的缺失和淡薄
医保政策在我国推行时间不长，不仅是患者不大了解，甚至很多医生都对医保政策知之不详。因此，医保政策难于融入医疗过程和医疗行为中。由于对医保缺乏了解，很多医院和医生对其并不重视，医保意识的缺失意味着在执行医保政策的过程中存在敷衍、被动应付，甚至错误执行医保政策的现象。
2.3长远利益和近期利益的冲突
我国处于发展中时期，经济水平与发达国家相比具有很大差距，因而无法做到发达国家的“免费就医疗”，医疗机构要自负盈亏。在此背景下，医疗机构为追求经济效益往往会普遍使用高、精、尖的医疗技术，意味着就医成本变高，费用增大；同时扩大药品范围并提高价格，这和医保所倡导的扩大覆盖面、减低费用的目标相冲突。短期内，医保政策的推行会影响到医院的切身经济利益，此时若医院无视医保政策，滥用药滥检查，医患及医保管理部门的矛盾，影响医院声誉，被罚款甚至取消医保定点资格。然而，从长远发展来看，我国正向着全民医保的趋势迈进，这就意味着没有医保资格或者医保信誉差的医院将丧失长久发展的能力。
3医生应对医保政策执行难点的对策
3.1定期组织全院范围内的医保政策培训
医院要定期组织医务人员培训，邀请医保中心的工作人员，讲解医保政策，强化医务人员对政策的了解，尤其是出台了新的医保政策时，更要随时跟进培训，务必使所有人员熟练掌握和正确执行医保政策。
我院医保办定期组织人员培训，邀请医保中心的专家就相关法规、政策进行讲解，对于值班不能到会的人员，我们制作演示文稿，文档，利用电脑将重点公布，使因为值班没能学习的人员也能掌握培训内容。
3.2创造促使医保政策渗入的环境
医保政策的推行不仅要靠培训，更要创造一个能时时接触到医保政策的环境，使所有医务人员身在其中，耳濡目染，潜移默化地提高其政策掌控水平。我院的具体实施办法包括：将医保政策等相关知识和医院的医保管理制度以书面的形式下达到每个医务人员手中；将医保政策录入医院的行政网站，方便查阅；在医院的内部期刊开设固定版面讨论医保政策相关内容；医院定期开展医保政策讨论或简单考试来强化医务人员的医保意识。
3.3实行各科医保专员制度
各临床科室指定医生、护士各一名作为医保专管员，不定期组织医保专管员进行培训，确保专管员领会医保政策，吃透精神，监督各自科室医护人员按照医保政策为参保人员提供优质的服务。
3.4开展针对性强的专项培训
如开展针对性强的专项培训：如居民医保门诊药费的费用控制主要涉及儿科、急诊科等，因此对儿科及急诊科等医务人员进行专项培训；对于神经内科、心内科等慢性病病员较多的科室，针对各种药品的适应症、限制使用范围进行针对性指导，严格掌握药品适应症。
3.5加大医保考核的力度
把医保工作纳入到每个科室及医生的年终考核和职称评聘之中。把医保政策执行的好坏直接与德、绩挂钩,把日常考核、季度考核和年终考核结合起来,每笔医保拒付或扣罚直接相关科室和责任医生的绩效挂钩,把医保政策考核内容分解成各项分值、量化考核,考核优秀者优先评先晋职,反之经济处罚且减扣评优、晋升分值。建立长期的医保检查考核机制，每周定期专人深入病区检查医保病人的医疗情况，对违规医疗行为进行当场公布，并纳入考核，给予一定的经济处罚。
4结论
我国当前的医疗机制下，医疗机构往往不得不考虑自身利益，对医保政策持观望态度。因而要想大力推行医保政策，就必须加大对医疗机构的财政投入，大幅度提高医务人员的经济待遇，免除其陷入补偿机制恶性循环的顾虑，使医院和医生都能尽职尽责。进而保障医生在医保政策执行过程中的积极作用，使患者的根本利益得到保护，最终达到促进整个社会和谐发展的目的。
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