高海华1武倩2（1山东省临沂市妇幼保健院生殖科276000；2山东省临沂市人民医院中医科276000）
【摘要】目的探讨剖宫产术后子宫瘢痕妊娠临床特点、诊断及治疗。方法将我院收治的86例剖宫产术后子宫疤痕部位妊娠患者临床资料进行回顾性分析。结果根据患者不同的情况选择不同的治疗方案。49例药物治疗全部成功，成功率100%；23例药物加手术治疗19例成功，成功率为82.6%；UAE治疗12例，成功10例，成功率为83.3%。结论有剖宫产史的患者若再次怀孕，应早期行阴道彩超及血HCG检查，有助于明确诊断；若延误诊断，处理不当可危及患者生命，因此，早期诊断，及时正确处理，可减少并发症的发生及保留患者生育能力。
【关键词】剖宫产瘢痕妊娠临床表现治疗措施
剖宫产术后子宫瘢痕妊娠（CSP）是妊娠囊着床于前次剖宫产疤痕处，是非常少见的异位妊娠；易发生子宫破裂、大出血等并发症。近年来随着剖宫产不断的增加，其发病率也呈上升趋势；若延误诊断，处理不当可危及患者生命。本文笔者回顾性分析2007年5月～2010年5月我院收治的86例剖宫产术后疤痕部位妊娠患者临床资料，对其临床特点、诊断及治疗进行探讨，现报告如下。
1.资料与方法
1.1临床资料：本组86例CSP患者，年龄23～38岁，平均年龄30.5岁。所有患者均有剖宫产史，其中15例有2次剖宫产史，2例有3次以上剖宫产史，均为子宫下段横切口；距上次剖宫产时间最短5个月，最长12年；CSP最早发生在停经35天，最晚为13W。
1.2临床表现：86例患者均有剖宫产史及明确停经史。81例患者停经后孕早期阴道少量不规则流血，17例患者伴有下腹隐痛，其中2例患者术前未诊断而在刮宫术中出现难以控制的大出血；3例患者有停经史但无阴道流血史。
1.3诊断：86例患者血HCG测定均明显高于正常值；B超检查确诊82例，显示妊娠囊位于子宫下段瘢痕处，子宫前壁下段肌层变薄或连续性中断,疤痕处肌层呈不均质改变；询问患者有剖宫产史。
1.4治疗方法：根据患者不同的情况选择不同的治疗方案。86例患者中49例选择保守治疗；23例选择药物加手术治疗；12例选择子宫动脉栓塞术（UAE）治疗；2例患者因刮宫术中出现难以控制的大出血行子宫次全切术。
1.5.1药物治疗（保守治疗）：MTX20mg肌肉注射，1次/d，连续注射5天，米非司酮片150mg，1次/d，连服3d，同时给予抗感染、止血治疗。3d复查一次B超和血HCG，根据结果制定下一步治疗方案。
1.5.2药物治疗+刮宫术：MTX80mg肌肉注射，米非司酮片50mg口服，5天后超声引导下给予阴道局部注射MTX30mg，β-HCG下降后复查B超包块缩小，在其引导下清宫。
1.5.3子宫动脉栓塞术联合刮宫术：局部采用Seldinger技术于右侧股动脉穿刺，经双侧子宫动脉插管，给予MTX25mg后再用明胶海绵颗粒栓塞，栓塞成功后48h内行B超引导下刮宫术[1]。
2.结果
49例药物治疗患者全部成功，成功率100%；23例药物加手术治疗患者19例成功，成功率为82.6%，出血量为30～150ml；UAE治疗12例，成功10例，成功率为83.3%。50例患者治疗后10～31d月经恢复正常。6例治疗失败患者改行手术治疗。
3.讨论
3.1发病机制：CSP以往在临床上十分罕见，但随着剖宫产的增多和对本病的认识增加，近年来CSP的报道越来越多，其发生原因虽然尚未完全清楚，但与剖宫产时损伤子宫峡部的内膜和子宫肌层、术后剖宫产切口愈合不良、瘢痕宽大有关[2]。
3.2CSP的诊断：经阴道超声检查是诊断CSP最主要的手段。本研究B超检查确诊82例，确诊率为95.34%。诊断标准：⑴有明确的剖宫产史及阴道不规则流血史；⑵尿或血HCG测定均为阳性；⑶妇科检查宫颈形态正常，子宫峡部膨隆；⑷B超诊断标准：①宫腔、宫颈管内无妊娠组织；②妊娠囊位于子宫峡部前壁疤痕处；③妊娠囊与膀胱间的子宫肌层有缺陷、变得极薄或不连续。
3.3治疗：治疗的目的杀死胚胎、排出妊娠囊和保留生育功能。治疗方法有药物治疗、药物治疗+刮宫术、手术治疗、UAE或化疗。单纯的药物治疗HCG下降缓慢；局部用药可迅速阻断妊娠发展；UAE是采用经皮子宫动脉灌注化疗药物MTX并行栓塞治疗；是目前首选既能保留子宫又能有效止血的方法，具有创伤小、方便、快捷的特点；手术治疗能迅速清除病灶，缩短血HCG恢复的时间，对于难以控制的阴道出血，若患者放弃生育，可行子宫全切。
参考文献
[1]牛爱琴.刮宫术后子宫瘢痕妊娠的诊治探讨.国际医药卫生导报，2012.18.6：756.
[2]万亚军，肖松舒.剖宫产术后子宫切口部位妊娠的临床分析[J].实用预防医学，2004.11（4）：284.