黑龙江省伊春市中医医院153000
摘要：目的研究分析护理路径在脊髓损伤康复的应用。方法此次研究的对象是选择128例脊髓损伤患者，将其临床资料进行回顾性分析，并随机分为两组，即对照组与实验组各64例，按照常规的护理方法对对照组进行护理，实验组则采用制定心理护理、预防并发症、功能训练等护理模式。结果128例患者无1例出现并发症，都有不同程度好转。结论只有通过各种正确的康复护理，才能使患者缩短疾病恢复的疗程，减轻痛苦，加速疾病的康复，最终获得尽可能多的生活自理力。
关键词：脊髓损伤；护理路径；舒适护理；康复护理
Abstract:ObjectiveTostudyandanalyzetheapplicationofnursingpathwayinrehabilitationofspinalcordinjury.Theobjectofthisresearchmethodistoselect128casesofpatientswithspinalcordinjury,theclinicaldatawereretrospectivelyanalyzed,andrandomlypidedintotwogroups,controlgroupandexperimentalgroupwith64casesineachgroup,careforthecontrolgroupwithroutinenursing,theexperimentalgroupreceivedpsychologicalnursing,preventionofcomplications,makingfunctionaltrainingnursingmode.Resultstherewerenocomplicationsin128ofthe1patients,andtheywereimprovedindifferentdegrees.Conclusiononlythroughthecorrectrehabilitationnursingcanthepatientsshortenthecourseofdiseaserecovery,relievepain,acceleratetherecoveryofdisease,andfinallygetasmuchself-careaspossible.
Keywords:spinalcordinjury;nursingpath;comfortablenursing;rehabilitationnursingcare
由于损伤后神经功能恢复障碍问题，患者或家属对脊髓损伤一直抱悲观态度。所以在脊髓损伤的治疗过程中，舒适护理对并发症的预防以及避免患者脊髓进一步损伤，起到关键的作用。现将制定护理路径和护理干径预总结如下。
1功能锻炼和功能重建
适当的功能锻炼是促进脊髓损伤后肢体运动功能恢复的最有效的手段之一。脊髓损伤康复训练前，先根据脊髓损伤的水平、类型及残存的运动感觉功能，以及患者的年龄、体质、有无复合伤、各期的特征等进行康复评估，以确定康复目标，制定康复程序。同时配合适当的外周刺激，如电刺激，局部按摩和针灸等，可进一步提高功能锻炼的效果，促进患者康复[1]。
1.1初期锻炼用于卧床期患者。约在2～4w以内，此期患者脊柱和病情尚不稳定或刚刚稳定。同时，50%左右的患者因合并有胸腹部、颅脑及四肢的复合伤以及脊髓损伤特别是高位脊髓损伤形成了多器官系统障碍，可造成重要生命体征的不稳定，患者需要卧床和必要的制动。但是，这一时期也是开展早期康复的重要时期。当患者病情稳定后，积极进行床旁康复训练，包括床上肌力加强训练、呼吸功能训练、膀胱功能训练及床上体位变换训练。床上锻炼是整体训练的基础，包括：翻身训练；上肢主动训练，可用握力器、拉力器等辅助锻炼；腰、胸段脊椎骨折整复后，腰背垫枕仰卧6个月。2w后开始练功，先作仰卧位背伸肌功能锻炼；再作俯卧位背伸肌功能锻炼。下肢锻炼，以被动活动为主。腹部肌肉锻炼，如卧位--抬头--起坐；或腹部平放沙袋，反复收缩放松腹肌。起坐训练；如靠坐--扶坐--自坐--床边坐--垂足坐。
1.2恢复期锻炼在床上锻炼的基础上进行离床锻炼。包括？起坐自由后，练习上下轮椅；站立训练：下肢随意运动未恢复以前主要依靠上肢及腰背肌、辅助器具进行。秩序是扶床站立--依扶站立--自己站立，练站的同时依靠上肢支撑力进行下肢活动，如膝关节屈伸、髋关节屈伸、踢腿、摆腿等，加强下肢稳定性；行走锻炼，站立稳定后由专人保护进行行走锻炼。
1.3日常生活能力（ADL）训练有文献报道：经ADL训练，除四肢瘫痪患者外，90%的患者能达到日常生活自理或需较少的帮助。随着训练的加强和患者体质的恢复，可组织患者手工操作练习和轮椅上各种动作的练习。
2呼吸系统的康复护理
颈髓损伤后，因延髓呼吸中枢受损或受刺激而致呼吸抑制，或因膈神经、肋间神经功能受损而使呼吸运动受限或发生肺不张。同时，由于瘫痪患者长期卧床货呼吸肌运动障碍，呼吸量减少，咳嗽动作减弱或消失，呼吸道分泌物排出不畅，亦可引起肺部感染。
2.1保证脊椎的稳定性颈椎骨折的患者用颈托或围领固定与制动，呈中立位或10～15，防止颈部过仰。同时在颈部两侧放置沙袋或小圆枕，以防止颈部左右转动加重损伤脊髓神经。
2.2保持呼吸道通畅及时清除呼吸道分泌物，给予雾化吸入，实施正确的扣方法。同时注意保暖，预防上呼吸道感染。病情稳定者，床头抬高15～30cm。
2.3指导患者进行呼吸功能训练用吹气球法、缩唇呼吸法、深呼吸法锻炼肺功能；吸气训练：康复人员用手掌轻压患者紧靠胸骨下面的部位，帮助患者行膈肌吸气动作：呼气训练：康复人员用单手或双手在上腹部施加压力，在呼气接近结束时突然松手，以代替腹肌的功能，帮助患者完成有效呼吸；辅助患者咳痰：康复人员置双手于患者肋下部，在咳嗽时用手掌快速施压，帮助患者将痰液咳出。
3胃肠功能的康复护理[2]
当因外伤、压迫等因素造成脊髓损伤，累及交感或福交感神经中枢时，即可出现消化道运动紊乱。表现为胃肠动力不足，空腔脏器充盈胀满，如尿潴留、便秘。脊髓损伤患者由于肠蠕动减慢和肛门括约肌障碍，常发生腹胀和便秘，严重影响患者的食欲[3]。
3.1营养支持治疗营养支持治疗可提供足够的热量、蛋白质以恢复细胞免疫功能，纠正免疫受损，增强肌体免疫力，减少伤后感染的发生。如患者无明显腹胀，应尽可能于伤后1～2d开始进食，并辅以静脉营养，以维持肠粘膜的完整性和免疫功能。
3.2动态监测血清电解质变化临床早期常采用甘露醇和大剂量激素治疗，脊髓损伤，以明显改善神经症状，但这无疑会诱发消化道出血、电解质紊乱和肌体免疫力下降，而电解质紊乱又可加剧胃肠道动力不足。因此动态监测血清电解质变化，及时补充水和电解质。给予预防性应用抗酸剂、H2受体拮抗剂可降低上消化道出血的发生率，或改善合并有胃肠衰竭患者的预后。
3.3便秘的护理：应保证患者每日饮水量在1500ml以上，进含粗纤维的食物。每日以脐部为中心训时针环形按摩腹部3～4次，15～30min/次，以促进肠蠕动、帮助消化[4]。
4泌尿系统的康复护理
SCI可引起膀胱或括约肌失去神经支配后产生功能障碍，以至发生尿潴留、尿路感染，严重者可导致患者死亡。SCI患者神经性膀胱治疗的最终目的是尽早建立自主性排尿节律，不施行或少施行导尿，尽可能提高患者的生活质量。
4.1神经性膀胱的功能康复训练手法训练，即当膀胱充盈、膀胱底达脐上2指时，即可进行手法按摩排尿。操作者用单手由外向内按摩患者下腹部，用力需均匀，由轻而重，待膀胱缩成球状时，一手托住膀胱底，向前下方挤压膀胱。排尿后，操作者将左手放在右手手背上加压排尿，待尿液再外流时，松手再加压1次，力求排尽。对尿失禁患者，用力要稍大，方向朝向会阴部。膀胱功能的康复训练也具有适应性和禁忌证。①膀胱容量和顺应性能持续4h不导尿；②尿液镜检WBC≤10个/HPF；③无发热；④无持续性菌尿。
4.2间歇性导尿（IC）IC可使患者相对处于不带导管状态，以使膀胱周期性扩张、刺激膀胱功能恢复[5]。IC的管理常规为：①急性SCI患者要求在7D内开始行间歇导尿术；②严重泌尿系感染、发热、尿道畸形、梗阻、尿道炎及挛缩膀胱贮尿量低于200ml，以及明显输尿管反流、肾积水，肾功能不全者禁忌实施；③导尿时间每隔4～6h1次，不宜超过6次/d；④患者自愿接受并能够合作，自觉限制饮水量（每日需限制饮水量在2000ml左右）；⑤在IC开始阶段，每周查尿常规和中段尿培养，1个月后视情况改为1次/2～4w；⑥尿内发现脓细胞或者白细胞>10/HPF时要及时处理；⑦在膀胱逼尿肌收缩无力、残余尿量持续在100ml以上且尿路没有发生感染的情况下进行导尿；⑧记录导尿时间、排尿量和残余尿量。
5结果
两组患者经过临床护理干预，其中实验组患者的临床护理满意度明显高于对照组，其差异具有统计学意义（P<0.05）
参考文献：
[1]龙亨国，刘靜，李展振.胸腰段脊髓损伤的康复治疗[J].中国康复医学杂志，1999，14（6）：268
[2]王雅利.脊髓损伤患者恢复期的康复护理[J].中国康复医学杂志，2000，15（4）：247.
[3]刘建伟，安洪.脊髓损伤与肠道细囷移位[J].颈要痛杂志，2002，23（1）：70.
[4]王伟.临床路劲管理评价指标体系的研究及应用[J].第三军医大学学报，2006：197.
[5]孙玉华，王洪涛，梅芳瑞.脊髓损伤后神经性膀胱的功能恢复[J].中华护理杂志，1999，34（9）：570.