郑新山（辽宁省葫芦岛市中心医院普外2科125000）
【中图分类号】R730.56【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2013）05-0205-01
【摘要】目的探讨肝门部胆管癌的手术治疗方式及临床意义。方法回顾分析20例肝门部胆管癌的临床资料。结果手术切除生存期为8～30个月，胆肠内引流的生存期2-15个月。结论肝门部胆管癌手术疗效与术式密切相关，以根治切除疗效最佳，不能切除者应选择姑息性手术。
【关键词】肝门部胆管癌/手术切除
肝门部胆管癌又称Klastskin瘤，其发病在胆管癌中所占比例最大。占50%～75％[1]。由于解剖位置特殊，早期诊断困难，治疗效果差。本文回顾性分析我院外科治疗的20例肝门部胆管癌的临床资料，现报告如下。
1临床资料
1.1一般资料
本组为我院2002-2008年外科治疗患者，男15例，女5例，年龄，40～73(平均56.5)岁。临床表现为进行性黄疸、上腹部不适、纳差、乏力、肝脾肿大等。实验室检查，总胆红素及直接胆红素均有不同程度升高。
1.2影像学资料
本组均行腹部彩超检查，所有病例均有肝内胆管扩张，17例显示肝门部占位，20例患者均行CT和MRCP检查，明确肿瘤的位置和范围。
1.3病理组织学分型
高分化腺癌12例，中分化腺癌6例。黏液腺癌1例，乳头状腺癌1例，按Bismuth-cor-lette[2]的分型方法。I型5例，Ⅱ型3例，Ⅲa型1例，Ⅲb型2例，Ⅳ型l例。
1.4手术方式
根治性切除的8例中Ⅰ型汇合部以下的胆管切除，胆囊切除，肝十二指肠韧带骨骼化；Ⅱ型行左右肝管及汇合部以下胆管切除，胆囊切除，肝十二指肠韧带骨骼化；Ⅲa型行右半肝切除；Ⅲb行左半肝切除及部分左右肝管及汇合部以下胆管切除，胆囊切除，肝十二指肠韧带骨骼化；Ⅳ型行肝中叶及尾状叶切除，左右肝管及汇合部以下胆管切除，胆囊切除，肝十二指肠韧带骨骼化，肿瘤切除后行胆总管或左右肝管或二级胆管空肠Roux-en-y吻合术。3例行姑息性切除。9例未切除，病例中3例行胆肠吻合内引流，6例行PTCD外引流。
2结果
本组围手术期无死亡，术后出血2例，胆瘘l例.肺内感染3例均给予保守治疗治愈，根治性切除者术后黄疸均消退，内外引流者5例黄疸暂时消退，4例无明显变化，随访3a根治性切除术后0.5a无死亡，存活8～30个月，内外引流病例术后2～l5个月死亡，死亡原因系肿瘤复发、转移、感染及肝肾综合征。
3讨论
肝门胆管癌早期症状不典型，多表现为上腹不适、隐痛、恶心、纳差等，易误诊为消化道疾病，大多数以黄疸就诊，临床上常因患者年轻或伴HBSAg阳性，既往有肝、胆病史等而误诊为黄疸性肝炎、胆管炎、胆囊炎等。因此，必须重视肝外胆管癌患者的亚临床症状，对高度怀疑肝外胆管癌患者应进行详细的影像学检查，B超可作为早期发现的首选检查手段，当发现不能解释的局限性肝内胆管扩张时，应做CT和MRI、MRCP检查能清楚显示肿瘤位置、肿瘤与周围组织的关系、肝叶改变及胆道全部情况，并可精确定位［3］。
手术根治切除肿瘤是目前治疗肝外胆管癌的最佳方法，部分早期患者可获治愈效果，高位胆管癌因处在肝管交汇处，对肝功能的损害重，预后差，因而应尽可能施行根治性切除术。早期死亡的病例多有肝十二指肠韧带及肝门区局部复发或淋巴结转移，因此根治性切除应清扫肝门及肝十二指肠韧带的淋巴结及脂肪组织，常用的方法是在下端将胆总管横断后向上牵引，然后小心将门静脉、肝动脉及其左右分支骨骼化，如肿瘤严重侵犯肝动脉时将其一并切除，对门静脉侵犯范围较小时，采用局部切除修补法。即暂时阻断门静脉远侧，切除肿瘤，然后以无损伤线缝合缺损，如果肿瘤侵犯门静脉较广甚至包绕门静脉，则作姑息性手术。当切除胆管分叉以上的胆管时，如果肝内胆管扩张不明显，则吻合难度大，且易发生吻合口狭窄、胆瘘等并发症。此时应切除左右肝管之间的部分组织，纵向切开左右肝管开口，再整形缝合成一盆状开口，然后行端侧吻合。对于晚期肿瘤不能切除或体质太弱的患者采用肿瘤部分切除术，如胆管空肠Roux-en-Y吻合术、T型管外引流术及PTCD，可起到减黄和延长生命的作用。总之，高位胆管癌手术治疗效果与术式关系密切，根治性切除远期疗效明显优于单纯姑息性内引流术，对具体病例应根据肿瘤的部位及侵润范围、有否转移、患者的全身情况、技术水平、设备条件等诸多因素综合考虑，选择合理的术式。
参考文献
[1］黄志强.肝门部胆管癌的外科治疗与发展[J].中国普外基础与临床杂志，2003，9(5)：425-428.
[2］BismuthH,NakacheR,DiamondT.Managementstrategiesinresectionfouhilarycholangiocarcinoma[J].AnnSurg,1992,215：31-38.
[3］黄志强.胆道外科[M].济南：山东科学技术出版社，1999：795-816.