梁立强（广西贵港市人民医院肾内科广西贵港537100）
【摘要】目的观察激素联合小剂量环磷酰胺(CTX)冲击治疗狼疮性肾炎(LN)的疗效及其安全性。方法对22例行小剂量CTX联合激素治疗的LN患者情况进行回顾性分析，并与26例激素联合普通剂量环磷酰胺治疗患者进行比较。结果治疗24个月后治疗组患者24h尿蛋白定量、血肌酐、血沉、补体C3与普通剂量组没有明显差异(P<0105)。观察组不良反应较少，46例患者无一例出现不可逆或致死性不良反应。结论激素联合小剂量CTX冲击治疗LN可有普通剂量CTX冲击治疗同等疗效，且不良反应较少。
【关键词】狼疮性肾炎激素小剂量环磷酰胺联合治疗
【中图分类号】R459.1【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2012）12-0026-01
系统性红斑狼疮(SLE)是一种慢性弥漫性结缔组织病，具有多器官受累、病情复杂及容易复发等特点。狼疮性肾炎(LN)是系统性红斑狼疮(SLE)最常见和最严重的内脏损害。SLE确诊的患者50%～75%有LN的临床表现，肾活检免疫病理学电镜检测高达90%以上出现狼疮性肾炎[1]。目前对LN的治疗，主要是通过激素抗炎和免疫抑制治疗控制LN活动，预防复发，以保护肾功能，提高患者的远期存活率，环磷酰胺(CTX)作为临床上最常应用的一种烷化剂，是SLE治疗中应用最广的免疫抑制剂之一，尤其是对有重要脏器受累的患者，CTX静脉滴注冲击联合糖皮质激素仍是主要治疗手段。本文通过对48例狼疮性肾炎患者在激素治疗的基础上，加用不同剂量的CTX冲击治疗，观察不同剂量的CTX临床疗效及不良反应，现报告如下。
1资料和方法
1.1一般资料48例均为2007年1月至2009年3月在本院住院治疗的患者，符合1997年美国风湿病协会(ARA)修订的SLE分类标准[2]，同时合并有持续性蛋白尿>0.5g/d，镜下血尿和管型尿，伴肾功能减退。其中，男12例，女36例，年龄21～48岁。将48例患者按照治疗方法的不同随机分为两组：治疗组22例，男5例，女17例，年龄21～46岁，对照组26例，男7例，女19例，年龄24～48岁，且具备以下可供治疗选择的条件：①无激素和CTX绝对禁忌；②B超示双肾未缩小者；③LN病程≤2年；④有SLE活动表现者；⑤肾功能无附加的可逆性因素存在，如梗阻性肾病、水电解质平衡失调、肾毒性药物的使用；⑥不能完成疗程者[3]；⑦严重感染者除外。患者同意依从治疗以及随访。治疗组与对照组按双盲试验随机分组。两组病例在年龄、性别及临床指标上无明显差异。
1.2治疗方法全部病人均服用泼尼松片1mg/kg治疗，服用2个月减量，一般每2周减量10%，减量至半量时连续服用3～4个月，再缓慢减量，直至10mg隔日口服维持。使用激素诱导3～4周后开始应用CTX，对照组：CTX剂量1.0g/次,加入生理盐水100mL，1h内静脉滴注。疗程：每4周冲击一次，冲击6次后，每3月冲击一次，直至病情活动静止后1～2年，停止冲击。治疗组：CTX剂量改为0.6g/次，其余一致。
1.3观察指标观察两组治疗前和治疗12个月的24h尿蛋白、血肌酐、补体C3、血沉、血常规等变化情况。同时观察应用CTX期间发生副作用情况。疗效判断标准[6]：①完全缓解:临床症状消失，实验室检查指标正常且病情稳定；②显著缓解：临床症状消失，血尿、蛋白尿下降幅度超过50%，各项血清学指标正常或接近正常，③部分缓解：临床症状消失或缓解，血尿、蛋白尿下降幅度<50%，血清学指标有所改善；④无效:治疗3个月后以上各项指标均无改善或恶化。在治疗开始3个月内，每2周进行1次相关实验室检查及LN病情活动变化的观察，以后每个月1次。
1.4统计学处理统计学分析：计数资料采用X2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1两组疗效比较治疗12个月后，观察组与对照组总有效率比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。
表1两组疗效比较（n）
注:与对照组比较,*p>0.05,
2.2两组治疗前后实验室指标变化比较见表2。
表2两组治疗前后实验室指标变化比较(x±s)
注:与治疗前比较，*p<0.05，与对照组比较,△p>0.05
2.3并发症治疗过程中观察组比对照组出现并发症少且轻，并发症发生率比对照组低，差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。
表3两组并发症比较
注:与对照组比较，*p<0.01，
3讨论
系统性红斑狼疮(SLE)是常见的累及多系统的自身免疫性结缔组织病，肾脏是最易受累的脏器。狼疮性肾炎(LN)主要是由于免疫复合物在肾内沉积，激活补体，释放炎性介质等引起肾脏损害，SLE的免疫应答异常，T、B淋巴细胞活化增殖功能异常，持续产生大量的免疫复合物和自身抗体，引起组织损伤，促使本病发生、发展和持续。目前对LN的治疗糖皮质激素仍是急性期和维持治疗的基础用药，可显著抑制炎症反应，抑制中性粒细胞向炎症部位趋附，抑制细胞因子的作用,还对淋巴细胞有直接的细胞毒作用，减少抗体形成,能迅速控制临床症状，使肾脏病变减轻、尿蛋白减少、肾功能好转，改善SLE病情，但仍有部分患者不能完全控制病情，且长期应用易引起糖尿病、骨质疏松、高血压等全身性疾病以及肾小球纤维化，加速肾功能恶化。因此，建议加用有效而毒性较小细胞毒药物。CTX是一种烷化剂，对细胞周期各时相细胞均有杀伤作用，但主要阻断G2期细胞，对增殖迅速的细胞有较强的亲和力。其对淋巴细胞有选择性作用，主要作用于B细胞，强烈抑制各种抗原引起的抗体反应[2]。两者联合应用有协同作用，其分别针对LN的发病机制，从不同的环节阻断肾内的炎症反应，减少免疫复合物与自身抗体的形成，使功能性异常得到逆转，减少激素用量与不良反应，减轻细胞毒药物的胃肠道反应和骨髓抑制等不良反应，保护肾功能，可使肾功能不全得到恢复，并能维持正常的生理功能，防止肾组织纤维化，减少LN的复发，提高LN的疗效以及改善其远期效果，提高生存质量，从而阻止或延缓终末期肾衰竭的发生、发展等有重要的意义。大剂量CTX引起等并发症稍多，限制了其应用。本文对小剂量CTX联合激素治疗与激素联合普通剂量环磷酰胺治疗情况进行分析，发现小剂量CTX联合激素治疗狼疮性肾炎疗效常规剂量CTX联合激素治疗狼疮性肾炎有相同疗效，且患者对其耐受性更好，不良反应更少、更安全。在狼疮肾炎确诊后，应结合其病理类型，尽早应用小剂量CTX冲击联合激素治疗。
参考文献
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