大连市第五人民医院辽宁大连116021
【摘要】【目的】:探讨两种不同淋巴结清扫方式对非小细胞肺癌手术患者愈后的影响。【方法】:选取我院2013年1月-2014年1月胸腔镜手术治疗的非小细胞肺癌患者共计128例，二组病例临床特点相似，无统计学差异，系统性淋巴结采样（LNS）76例，系统性淋巴结清扫（LND）52例，比较两组患者的围手术期参数和总体生存率统计。【结果】:二组在手术时间、术后带管时间均无统计学差异（P＜0.05），LNS组出现术后继发出血1例，而LND组则有术后乳糜胸1例，术后并发症率分别为1.32%和1.92%;2年无复发生存率分别为93.42%和92.31%，均无统计学差异（P＜0.05）。【结论】:系统性淋巴结采样围手术期并发症更少，术后无复发生存率与系统性淋巴结清扫相似。
【关键词】：非小细胞肺癌淋巴结切除术系统性淋巴结采样系统性淋巴结清扫
AnalysisofDifferentLymphnodedissectionintheTreatmentofNon-SmallCellLungCancer
AbstractObjective:ToexploretheeffectsoftwodifferentmethodsoflymphnodeExcisionontheprognosisofpatientswithnonsmallcelllungcancer.Methods:FromJan.2013toJan.2014,atotalof128patientsdiagnosedclinicallyashavingNSCLCunderwentlobectomyandmediastinallymphnodeexcision.Thetwogroupshadnosignificantdifferencesinclinicalcharacteristics.Amongthem,76underwentselectivemediastinallymphadenectomy,andtheother52underwentcompletemediastinallymphadenectomy.Wecomparedtheperioperativeparametersandoverallsurvivalstatisticsforthetwogroupsretrospectively.Results:Thetwogroupshadnosignificantdifferencesinoperationtimeortotaldrainagevolume（P＜0.05）.IngroupLNS,1caseofpostoperativebleeding.IngroupLND,1caseofpostoperativechylothorax,postoperativecomplicationrateswere1.32%and1.92%.Thefollow-upperiodswere24months.Recurrencefreesurvivalrateswere93.42%and92.31%（P＜0.05）.Conclusion:ComparedwithLNDandLNS,therecurrencefreesurvivalratesweresimilarinthepatientswithlessperioperativecomplications.
KeyWords:NSCLCLymphNodeExcisionLNSLND
【中图分类号】R734.2【文献标识码】A【文章编号】2096-0867（2016）15-142-02
随着CT体检筛查的逐渐普及，肺癌尤其是早期肺癌的检出率逐渐增高。肺癌的肺叶切除术仍是目前手术的金标准，但关于淋巴结清扫方式，业界仍有争议。我科自2013年开始进行肺癌手术系统淋巴结清扫（LND）和系统淋巴结采样(LNS)的对比分析，现汇报如下：
1病例资料
1.1病例选择
选取2013年1月-2014年1月于大连市第五人民医院胸外一科行胸腔镜手术治疗的非小细胞肺癌患者共计128例，所有患者均接受肺叶切除术，其中系统性淋巴结采样（LNS）76例，系统性淋巴结清扫（LND）52例，二组病例临床特点相似，无统计学差异（见表一）。
1.2手术和淋巴结清扫方式
根据NCCN指南（2013，V1版）确定纵膈淋巴结清除范围，N1淋巴结常规清除10-12组，术后留置胸腔引流管，观察引流量，24小时引流量小于250ml为拔管标准。
1.3统计学资料
采用均数分析，配对资料采用X2检验，在SPSS18.0软件包上完成。
2结果
通过对比分析，上述二组在手术时间、术后带管时间均无统计学差异（P＜0.05），LNS组出现术后继发出血1例，而LND组则有术后乳糜胸1例，术后并发症率分别为1.32%和1.92%;2年无复发生存率分别为93.42%和92.31%，均无统计学差异（P＜0.05）（见表二）。
3讨论
关于非小细胞肺癌的淋巴结转移与预后的相关性已得到业界的共识[1]，但对于淋巴结清扫的程度和范围，学者仍有争议，目前尚无一个关于非小细胞肺癌淋巴结清扫方式的统一标准。《2015版中国原发性肺癌诊疗规范》指出，系统性淋巴结清扫指：右侧肺癌清扫2R、3A、3P、4R、7-9组，左侧肺癌清扫2L、4L、5-9组，并非教条式的逐站清扫，而且坚持整块切除的原则，而对于具体清扫淋巴结总数和组数，并无统一规范[2-4]。目前一致推荐的NCCN（2016，V1版）仍为系统性淋巴结清扫，最低要求为清扫至少包括肺门和3组纵膈共6枚淋巴结，其中必须包括第7组淋巴结[5]。另有学者提出肺叶特异性淋巴结清扫，即上叶切除清扫7组，以前，下叶切除清扫7组以后的淋巴结，这样既避免了不行淋巴结清扫所带来的不利影响，又减少了系统淋巴结廓清所产生的渗血、局部免疫力降低的不利因素[6]。崔健等[7]对Ⅰa期非小细胞肺癌进行系统性淋巴结清扫和系统性淋巴结采样，并进行了对比分析后认为，系统性淋巴结清扫减少了肿瘤复发率，提高了N0患者的生存率。
我院采用的系统淋巴结清扫和系统淋巴结采样进行对比分析，遵循指南的理论基础，符合医学伦理的要求。系统淋巴结清扫是指根据淋巴结分区，放弃教条的逐站清扫，以防止破坏淋巴结组织，坚持整块切除的原则，彻底清除淋巴结周围的淋巴及脂肪、结缔组织。而系统性淋巴结采样则在手术操作的过程中，根据术中操作进程，采取肺叶切除术和淋巴结清扫交互进行，各组淋巴结均达到采样切除的目的[8]。系统性淋巴结清扫和系统性淋巴结采样是肺癌常用的淋巴结清扫方式，二者均已淋巴结转移规律为依据，对肺癌周围淋巴结及组织予以清除，清除方式和质量要求均无差异[9]。系统淋巴结采样可以减少组织损害，减少乳糜胸、出血等并发症，但受活检水平的影响潜在有可能导致清除不彻底，进而影响手术的疗效。系统性淋巴结清扫虽然创伤较大，出血多，但可以切除更彻底，疗效更好、生存率更高[10-11]。
本研究通过对胸腔镜手术二种淋巴结清扫方式的对比分析，以寻求最佳的淋巴结清除方式。研究结果证实，系统性淋巴结采样围手术期并发症更少，术后无复发生存率与系统性淋巴结清扫相似。但应该看到，本研究缺乏远期疗效和生存质量的评价，评价标准也不完善，应加入肿瘤分型、病理分期等分层评价。
综上所述，系统性淋巴结采样在肺癌淋巴结清扫中具有出血少、手术时间短，短期生存率与系统性淋巴结清扫相似的效果，但长期生存率和生活质量并不清楚，不失为高龄、高危肺癌手术的一种补充选择。
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