闫朝光（山东省潍坊市中医院肿瘤二科262600）
“截断扭转”是著名中医学家姜春华老先生在20世纪70年代首先提出的学术观点,并将这一观点运用于临床,称之为“截断扭转疗法”。近年来，笔者在肿瘤临床治疗中常常应用这一理论去处理肿瘤放化疗带来的骨髓抑制，取得了一定的成效，现将体会分享如下。
“截断扭转”疗法的主要精神是[1]：抓紧早期治疗，快速控制疾病，掌握辨证规律，采取果断措施和特殊功效方药，直捣病巢，迅速祛除病原。如不能急速祛除病因，也要断然救危截变，拦截病邪深入，尽可能阻止疾病恶化，为进一步治疗争取时间，创造条件；必要时，可以先证而治，迎头痛击病邪，掌握主动，使疾病早期痊愈。由上所述，“截断”好比摧陷廓清，扫荡无遗；“扭转”就像逆流挽舟，化险为夷。二者联合，能迅速扭转病理状态，恢复正常的生理功能，起到未病先防和既病防变的效果。下面结合肿瘤放化疗后骨髓的的病理生理变化来介绍截断扭转疗法在骨髓抑制中的应用价值。
通过临床实践可以看到，放化疗后骨髓抑制是一个由早期→中期→晚期的动态发展进程，可随治疗相关因素而出现逆转或进展。一般来讲，积极预防可以阻止其发生，有效治疗可使其减轻或逆转，治疗不及时、误治等可促使进展，这就是我们在防治骨髓抑制时提出“截断扭转疗法”的理论依据。骨髓抑制早期主要损伤血液，血液虚少，气血不能互生而造成气血两虚证候，临床多见神疲懒言，语言低微，倦怠自汗，面色萎黄，心悸气短，失眠多梦，舌淡苔薄，脉象细弱等。中期主要损伤脾肾而导致气阴两虚证候，临床见神疲懒言，食少纳差，自汗盗汗，五心烦热，咽干舌燥，舌淡红无苔或少苔，脉象细数等。晚期主要损伤肝肾致使阳虚或阴阳两虚证候。阳虚者则见畏寒肢冷，面色无华，腰膝酸软，舌淡，舌体胖大，苔滑润，脉象微弱等；阴阳两虚者则见畏寒肢冷，面色无华，五心烦热，咽干舌燥，舌质淡红，舌苔白润，脉象细弱等。骨髓抑制的外在表现虽然为气血阴阳虚弱，但与脏腑虚损有密切关系，其中，脾肾二脏在骨髓抑制发生与发展过程中占有极为重要地位,中期是我们采取截断扭转的最有利和最有效时期。主要证型总结如下：
1气血两虚型
此型主要发生在骨髓抑制的早期阶段，初次接受放化疗，特别是素体健壮的肿瘤患者接受化疗时，预防手段应主要针对此型。其中，以气虚为主的临床表现是头晕目眩，少气懒言，倦怠乏力，自汗、舌淡，脉虚无力；以血虚为主的临床表现是面色苍白或萎黄，口唇、爪甲淡白，头晕眼花，心悸失眠，或伴有手足麻木，低热、舌质淡，脉细无力。历代文献亦有论述，《素问·生气通天论》曰：“阳气者，若天与日……”《素问·痹论》曰：“荣者，水谷之精气也。”《素问·调经论》曰：“血气不和，百病乃变化而生。”《重订广温热论·温热复症疗法》曰:“气虚劳复者，温热痉后，余邪未尽，因正气大虚，因劳复热，微兼恶寒，四肢倦怠，无气以动，脉虚右大，舌润无苔，胸隔不宽畅者，此真气虚劳复也。宜补中益气汤甘温补之，惟升、柴须蜜炙。如兼汗多恶寒，归芪建中汤最妙，若正气虽虚，尚有余热未清，其人虚赢少气，气逆欲呕者，竹叶石膏汤加姜汁主之，或陈氏六神汤加银柴胡、地骨皮亦佳。《证治汇补·气血热辨》:“气分虚热者，用甘温以除热。”《脉因症治》卷一:“气虚短气之症，气怯神离，言语轻微，气不接续”。《医学入门》曰:“血虚痹者，皮肤不仁，济生防风汤，或黄芪建中汤去饴加桂枝。…脂枯涸不行，髓少筋弱，冻弯急者，十全大补汤，地仙丹。”在临床上常用的方药有补中益气汤、十全大补汤、八珍汤等，常用药物有党参、白术、黄芪、当归、赤芍、生地、白芍、炙甘草、大枣等。
2脾肾虚弱型
脾胃为后天之本，脾胃虚弱则运化水谷无权，中焦不能受气取汁化生血液。肾为先天之本，命门所在，内寓元阴元阳，肾主藏精，为人体生长、发育、生殖之源，精血互化之基。此型骨髓抑制主要表现如下，其中以脾胃虚弱为主者表现为：神疲乏力，少气懒言，面色少华，不思饮食，或中脏冷凉，泛吐清水，纳水腹胀，食入尤甚，喜热饮，大便溏薄，或四肢不温，肠鸣脱肛，或口粘、头身困重，舌质淡薄白，脉濡弱等。以肾脏亏虚为主的临床常见：畏寒怯冷，面色淡白，手足发凉，腰膝酸软，双足痿弱或听力减退，小便频数，甚则不禁，尿后余沥，舌淡苔薄白，脉细弱。日久可表现为面色淡白，腰酸腿软，阳萎、头昏耳鸣，形寒尿频，舌淡白脉沉弱。历代文献皆有记载，如《素问·玉机真藏论》云：“脾脏者，土也，孤脏以灌四旁者也。”又曰：“五脏皆禀气于胃，胃者五脏之本也。”《素问·太阴阳明论》曰：“四肢皆禀气于胃，而不得至经，必因于脾而至也。”《诸病源候论·虚劳病诸候》曰:“脾劳者，舌本强直，不得咽唾。”《圣济总录》卷四十四曰:“脾虚，论曰脾象土，位处中焦，主腐水谷，通行营卫，脾气和则可以调诸脏，灌四旁。若虚则生寒，令人心腹胀满，水谷不消，吞酸，食入辄呕吐，霍乱泄利，四肢沉重，多思气结，恶闻人声。”《素问·阴阳应象大论》：“北方生寒，寒生水，水生咸，咸生肾，肾生骨髓，骨髓生肝。”《图书编?养肾法言》：“肾在诸脏为最下，属水藏精。盖天一生水，乃人生身之本，立命之根也。”《医碥》曰：“精、髓、乳、汗液、津、泪、溺，皆水也，并属于肾。”
以上条文论述了脾肾两脏的主要生理病理。临床上常用健脾益气，补肾填精之法，选方常用有四君子汤，六君子汤，参苓白术散等，合补肾方剂如六味地黄丸，左右归丸等加减。常用中药有党参，白术，云苓，陈皮，半夏，苍术，苡仁，白芍，黄芪、香附、吴茱英、草果仁、鸡内金，枸杞子，女贞子，菟丝子等，亦可加用补肾温阳之品，以取补元阳之火生后天脾土之意，常用药物有仙灵脾、熟地、鹿角胶、仙茅、巴戟天等。在辨证治疗时，尤应注意脾肾两脏之关系，脾为后天之本，肾为先天之本，脾之健运，有赖肾阳之温煦，肾气肾精之充沛，又需脾胃之补养。故治疗上以键脾为主时不忘温肾，补肾为主时不遗健脾。
3肝肾阴虚型
此型多见于肿瘤放疗或化疗后期的患者或经过多次放化疗的患者，阴虚浮阳独亢，真水不制虚火，无根之火亢盛，耗伤阴精为此证的主要病机。在临床上肝肾阴虚之主要表现为眩晕、耳鸣、双目干涩，急燥易怒，或肢麻、舌质红，脉弦细数。《素问·至真要大论》曰：“诸风掉眩，皆属于肝。”《灵枢·海论》曰：“髓海不足，则脑转耳鸣，胫酸眩冒。”可用补肝汤，大定风珠，左归丸等方剂加减，常用中药有赤白芍、生熟地、枸杞子、淮山药、龟版胶、淮牛膝、鹿角胶、肉苁蓉、黄精、木瓜、麦冬、酸枣仁、石决明等。
骨髓抑制的临证防治中强调治脾肾，强调从中期入手截断，从脾肾入手扭转，是治病必求于本的上上选。首先，罹患癌肿的患者本身多有脾胃虚弱之证。第二，从脾肾治疗，在于促进气血生化，精血互化，培育正气，祛除邪毒，以利于骨髓抑制的防治和抑制后骨髓的尽快恢复，而且为下一周期的化疗打下坚实的基础。第三，补益脾肾的扶正治疗将有利于患者免疫功能的恢复，这也符合肿瘤的综合治疗原则。第四，从“保得一分胃气，即得一分生机”之旨出发，治疗过程中，当顾护胃气，胃气存则可望生机也。正如金?张元素所说：“盖积聚癥瘕,必由元气之不足，不能运行而致之。欲其消散，必借脾胃气旺，能渐渐消磨开散，以收平复之功。”最后，通过我们临证实践来看，截断扭转最宜在中期开展。早期是邪实为主，正虚为次的阶段，在截断骨髓抑制过程时，如果从早期开始截断，一旦补泻把握不好，易造成助邪之势，加重病势，故临床不易操作；一旦进入骨髓抑制的晚期，往往血细胞低下明显，这个时侯已不适宜用截断扭转的方法，此时的治疗原则是迅速提升血象，积极预防机会感染，挽救病人生命。我们的经验也证明了中期截断扭转操作方便，辨证贴切，疗效确切，而且还最大限度的发挥出了中医药治未病的特色和辅助化疗抗肿瘤起到增效减毒的目的。
“截断扭转”疗法是姜师针对温热病的尾随疗法而自立的一种极为有效的治疗热病的方法。要求医者治病不仅仅在于认识疾病的发展规律,更重要的是能够截断或扭转病情的发展,使之在本阶段即消灭之,以提高临床疗效。笔者主要从事肿瘤的临床治疗工作，运用此法防治肿瘤放化疗后的骨髓抑制，疗效确切，临床反应效果确实不错，故进行了理论探讨并希望推而广之，其实近年新兴的肿瘤靶向治疗，无论是截断肿瘤细胞的信号传导通路还是截断肿瘤的血供，亦都属截断扭转的范畴，举一反三，治未病思想可以指导我们引发许多思考，正如清代医家程钟龄所云:“一法之中,八法备焉”。
参考文献
[1]姜春华与“截断扭转”理论.中国社区医师.2005；21（14）.