山东省东营市胜利油田中心医院神经外科一病区山东东营257088
硬膜外血肿发生在颅骨内板和硬脑膜之间，约占外伤性颅内血肿的30%『1』。血肿多见于颞部、额顶部、颞顶部，其缘由多因头部遭受外力直接打击，产生颅骨骨折或颅骨局部变形，使脑膜中动脉或静脉破裂所致。临床表现依原发性脑损伤程度、出血速度、血肿部位而有所不同『2』。典型表现为伤后即有短暂昏迷，继而意识转清，以后又再次昏迷。患者多有头痛、呕吐、烦躁不安、肢体无力等。通过头颅CT或核磁共振检查可确诊。昏迷患者发生硬膜外血肿病死率很高，护理质量对患者预后有着重要意义。2016年6月，我科收治1例急性硬膜外血肿患者，给予积极治疗与精心护理，效果满意。报告如下：
1临床资料
患者，男性，48岁，因头部外伤致昏迷2小时入院。入院诊断：左颞顶部硬膜外血肿、右颞叶脑挫裂伤。入院查体：体温36℃，脉搏70次/min，呼吸20次/min，血压165/92mmHg，患者呈昏迷状，GCS评分8分；头顶部头皮血肿5×3cm；左侧瞳孔约1.5mm，对光反应迟钝，右侧瞳孔约3mm，对光反应灵敏。入院后给予低流量吸氧、留置尿管、持续心电监护血氧监测，完善相关术前准备后送手术室，在全麻下行左颞顶部硬膜外血肿清除术。术后患者出现高热、血氧饱和度下降，实验室检查：白细胞16.5×109/L，血红蛋白78g/L。给予脱水、降温、利尿、抗感染、输同型红细胞悬浮液、护胃、营养神经脑保护剂治疗。现患者病情平稳。
2术前护理
严密观察病情变化，协助做好CT等各项检查，注意有无中间清醒期的出现，如伤后头痛、呕吐加重，意识障碍逐渐加深，一侧瞳孔逐渐散大，对光反射迟钝或消失，对侧肢体瘫痪，应考虑有血肿形成，应立即通知医生。凡需手术者，要立即做好术前准备，如禁食、备皮、配血等，准备好抢救物品及药品，保持室内清洁、安静、温、湿度适宜，将患者置于空调房内，防止患者发热，以降低脑细胞的耗氧量。
3术后护理
⑴卧位：患者回病房后去枕平卧，头偏向一侧，6h后抬高床头15°～30°，头颈部枕冰袋或戴冰帽，以减轻脑水肿，降低脑细胞的耗氧量，减少头部伤口渗血。要保持头部敷料干燥，垫无菌巾，防止伤口感染。
⑵病情观察：定时观察神志、瞳孔、血压、呼吸、心率等体征及呕吐情况并记录，全麻未清醒者应每15～30min观察1次。清醒后按医嘱每1～2h观察1次，神志、瞳孔、BP、P、R、定位体征及呕吐情况可反映颅内情况的变化，患者神志清醒后又逐渐出现意识障碍并进行性加重，一侧瞳孔散大，对光反射迟钝或消失，对侧肢体偏瘫，血压代偿性升高，脉搏、呼吸变慢，呕吐逐渐加重，说明有继发性颅内出血或脑水肿的危险，应立即通知医生并积极配合抢救。
⑶呼吸道护理：患者回病房后给氧气吸入，流量2L/min。手术均在全麻插管下进行，清醒前患者易发生舌后坠、喉痉挛、呼吸道分泌物增多，咳嗽、吞咽反射减弱，呕吐物易误吸而引起吸入性肺炎，因此，术后要保持呼吸道通畅，及时吸出呼吸道分泌物。昏迷患者呼吸道分泌物多，常发生通气不足而致低氧和高碳酸血症，动脉血PaCO2增高，缺氧致低谢性酸中毒，使脑脊液pH值下降，可使脑血管扩张，缺氧使脑细胞肿胀，从而使颅内压增高，使病情加重，必要时需行气管切开，气管切开术后应每日清洁、煮沸消毒内套管每日2次，及时吸出呼吸道分泌物，痰液黏稠不易吸出者，可用糜蛋白酶做超声雾化吸入，每日2～3次，保持气管切口处敷料的清洁干燥，严格无菌操作。
⑷引流管护理：保持头部引流管的通畅，妥善固定头部引流管，防止脱落、牵拉、扭曲，发现不畅及时通知医生处理，引流袋与头颅平齐，每日更换1次，严格遵循无菌技术操作，避免引流管高于头部切口，以防造成逆行感染。认真观察并记录引流液的颜色、性质及量。拔管前夹闭引流管24小时，密切观察患者意识、瞳孔、生命体征情况，如有变化及时通知医生，立即打开关闭的引流管，进行抢救。待病情平稳后再拔除引流管，拔管后适当加压包扎。
⑸营养：给高蛋白、高热量、高维生素的饮食，清醒患者术后1～2天给流质，无呕吐等情况后逐渐改半流食、普食。昏迷、吞咽困难者术后3～5天给鼻饲，注意饮食卫生，防止腹泻，禁食及鼻饲者每日口腔护理2～3次。
⑹皮肤护理：昏迷、卧床患者不能自动翻身，皮肤抵抗力差，皮肤易受潮湿、渣硬膜外血肿屑的刺激而引起压疮的发生，因此要做好患者的皮肤护理，睡气垫床，保持床单的平整、清洁、干燥，每1～2h翻身1次，翻身时动作应轻柔，避免拖、拉、推，并用50%的红花酒精按摩骨突处，促进局部血液循环，防止压疮的发生。
⑺功能锻炼：术后有肢体偏瘫或活动障碍者，要保持肢体于功能位置，急性期过后要尽早给患者按摩、推拿，帮助患者活动肢体，促进肢体功能恢复，防止足下垂、肢体僵硬及失用性萎缩。指导出院后定期复查血压，遵医嘱用药，保持情绪稳定，保持大便通畅，坚持功能锻炼。
4小结
颅脑损伤仅次于四肢损伤，常与身体其他部位的损伤复合存在，其致残率及致死率均居首位。重型颅脑损伤具有损伤重、伤情急、变化快的特点，细致观察和精心护理是术后患者减少并发症，降低致残率和死亡率，提高治愈率的关键『3』。
参考文献
『1』:崔大霞，硬膜外血肿的临床观察「J」，齐鲁护理杂志，2005,11（12）：1838
『2』:王岩，颅脑损伤患者76例观察与护理「J」，齐鲁护理杂志，2009,15（4）
『3』:谢春意,急性硬膜外血肿清除术1例术后护理「J」，齐鲁护理杂志，2011,17（8）