陈世旺(湖北省鄂州市妇幼保健院新生儿科436000)
【中图分类号】R722.13+9【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）42-0203-02
【摘要】目的探讨新生儿一例重症病毒感染患儿病情。方法回顾分析我科收治一类甲型H1N1流感病毒合并呼吸道合胞病毒感染的重症患儿。结果此患儿起病第4天病情加重,表现呼吸困难，急促，呼吸暂停，皮肤花纹状，紫绀，肺部闻及细、粗湿罗音，以肺部病变表现为主；伴有神志改变，间断抽搐，有脑病表现。实验室检查：血白细胞计数先正常、后降低，血色素降低，CRP正常，血糖正常，乳酸脱氢酶升高，肝肾功能正常，血气分析Ⅱ型呼衰，凝血酶时间及活化部分凝血酶原时间延长，血小板及D-二聚体正常，心肌酶谱无明显升高，脑脊液蛋白升高、白细胞计数正常，支气管舒张试验阳性。X线胸片：1．肺炎并广泛小叶及节段性肺不张，CT检查：1．肺炎并节段性及小叶性肺不张；2．颅脑CT平扫未见明显异常。心电图诊断：1.窦性心律.2.心电图无异常。结论新生儿甲型H1N1流感病毒合并呼吸道合胞病毒感染易发生重症患儿。
【关键词】新生儿甲流合胞病毒重症
1资料
患儿于2009年12月25日因鼻塞、咳嗽2天入院；母述5天前有一邻居有鼻塞流涕症状，到卧室控望母子2人，3天前其母出现流涕、鼻塞、咳嗽，母病后第2天患儿出现鼻塞、咳嗽，无发热，有喉中痰鸣音，无痰咳出，偶溢奶；无抽搐及呕吐，病后精神差，食欲稍差，大小便可，未作特殊处理。到我院门诊以“肺炎”收入院。患儿病时本地甲流流行。既往史：患儿为第4胎第2产，胎龄37+6周，顺娩出生，出生体重2.6Kg,无窒息史。入院体查:T36.6℃，R45次.分-1，HR148次.分-1，Bp72/54mmHg，体重3.57Kg,神清,皮肤无紫绀,前囟平软;鼻塞明显,咽红,颈软，双肺呼吸音粗,可闻痰鸣音,心音有力,律齐,腹平软,肝脾不大,四肢活动可。患儿入院后第3天病情加重；T36.8℃，R84次.分-1，HR150次.分-1，Bp69/48mmHg精神差，呼吸暂停,间断抽搐，烦躁，皮肤发绀，花纹状，呼吸急促，点头呼吸，轻度吸气三凹征，肺部可闻及细、粗湿罗音，律齐，腹平软，肝肋下2cm，四肢远端凉。入院当天查血常规WRC5.48×109.L-1、L66.5%、M8.9%、N21.6%、E2.6%、B0.4%,HGB14.2g.L-1,HCT0.36,PLT232×109.L-1，血型“A”、RH（+）；尿常规（-），大便常规（-），血培养（-）。住院3天后查血WBC2.62×109.L-1,RBC2.74×1012.L-1,HGB86g.L-1,HCT0.26,MCV96.4Fl,MCH31.4pg,MCHC326g.L-1,PLT172×109.L-1,L28.2%,M6.9%,N64.3%,E0.4%,超敏C反应蛋白<1mg.L-1，CD4/CD8=1.2,铁蛋白103.3ng.ml-1，血糖3.6mmol.L-1;血气分析：pH7.264,PCO261.2mmHg,PO244mmHg,HCO327.7mmol.L-1,BE-1mmol.L-1,SO271%;乳酸脱氢酶625.0U.L-1,甘油三酯0.45mmol.L-1,Na+134mmol.L-1,k+3.9mmol.L-1,Ca++0.85mmol.L-1.凝血分析TT30秒,PT17.7秒,APTT84.5秒,D-Dimer0.3mg.L-1;谷丙转氨酶14.1U.L-1,谷草转氨酶26.7U.L-1,碱性磷酸酶199.9U.L-1,r-谷氨酰转肽酶61.0U.L-1,总胆红素20.9umol.L-1,直接胆红素6.9umol.L-1,间接胆红素14.0umol.L-1,总蛋白57.3g.L-1,白蛋白40.1g.L-1,球蛋白17.2g.L-1,白球比2.3,总胆汁酸10.1umol.L-1,尿素3.0umol.L-1,胱抑素C1.24mg.L-1,肌酐27.0umol.L-1,UA235.0,甘油三酯1.46,肌酸激酶142.9,肌酸激酶同功酶37.0,a-羟丁酰脱氢酶223.7.脑脊液检查:红色，透明，无凝块，蛋白定性（+）、蛋白定量0.9g.L-1,白细胞15×106.L-1,葡萄糖8.4mmol.L-1,氯化物128.8mmol.L-1，细菌培养（-）；
呼吸道合胞病毒(RSV)（+）、腺病毒(Adv)（-）、流感病毒(IVA)A（+）、流感病毒B（IVB)（-）、副流感病毒Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ均为(-)，咽拭子检查测甲型H1N1流感病毒核酸阳性，HIV(1+2型)抗体(-),梅毒螺旋体抗体HCV-Ab(-).HBsAg(-),HBsAb(+),HBeAg(-),HBeAb(-),HBcAb(-)咽试EBV-DNA（-），尿CMV-DNA阴性,TB-DNA阴性,MP-IgM（-），1-3-β-D葡聚糖<5pg.ml-1.支气管舒张试验:意见：舒张试验前，患儿呼吸表浅，潮气量小，通气功能异常，存在极严重阻塞性病变，经给氧，万托林雾化，再给氧后检查，各项指标上升，舒张试验阳性。X线胸片：1．肺炎并广泛小叶及节段性肺不张。2．心衰可能？CT检查：1．肺炎并节段性及小叶性肺不张。2．颅脑CT平扫未见明显异常。心电图诊断：1.窦性心律.2.心电图无异常。
2治疗
入院后用哌拉西林他唑巴坦0.35g.次-1，每天2次，阿奇霉素35mg.天-1，病毒唑35mg.天-1静脉泵注。患儿入院后第3天后吸痰，先头罩吸氧，因呼吸衰竭渐加重改用机械通气治疗3天，改用阿昔洛韦、干扰素抗病毒，头孢哌酮舒巴坦钠、万古霉素抗菌治疗，纠酸，多巴酚丁胺强心，低分子右旋糖甙扩容，甘露醇脱水，止惊，输血浆、静脉丙种球蛋白增强免疫力，输血治疗等。
3讨论
患儿早期无特异性表现，表现鼻塞，咳嗽，无发热，此患儿起病第4天加重，表现呼吸困难，急促，呼吸暂停，皮肤花纹状，紫绀，肺部闻及细、粗湿罗音，以肺部病变表现为主；伴有神志改变，间断抽搐，有脑病表现，提示新生儿呼吸感染早期尽管表现很轻数天后可能发展为较严重的疾病。实验室检查：血白细胞计数先正常、后降低，血色素降低，CRP正常，血糖正常，乳酸脱氢酶升高，肝肾功能正常，血气分析Ⅱ型呼衰，凝血酶时间及活化部分凝血酶原时间延长，血小板及D-二聚体正常，心肌酶谱无明显升高，脑脊液蛋白升高、白细胞计数正常，支气管舒张试验阳性。X线胸片：1．肺炎并广泛小叶及节段性肺不张，2．心衰可能？CT检查：1．肺炎并节段性及小叶性肺不张；2．颅脑CT平扫未见明显异常。心电图诊断：1.窦性心律.2.心电图无异常。此患儿血相不高，C反应蛋白值正常，符合病毒感染引起，患儿支气管舒张试验阳性考虑有支气管痉挛、肺部广泛小叶及节段性肺不张是引起呼吸性酸中毒的原因，贫血考虑踩血较多、医源性失血引起可能性大，患儿反复抽搐、神志改变，脑脊液蛋白升高考虑中枢神经系统受累及；上述情况反映有多器管功能损害。大部分新生儿上呼吸道感染并发肺炎均能治愈，此患儿有明显感冒接触史，正值当地甲流（H1N1）流行期，人群普遍对甲流（H1N1）无免疫力，同时患儿合并呼吸道合胞病毒感染，呼吸道合胞病毒也是引起新生儿下呼吸道感染常见的原因，新生儿抵抗力差，使患儿的抵抗力更难以控制病情，此为导致患儿为重症的原因。新生儿通常外出较少，与外界接触机会相对较少，感染机会相对少，是新生儿人群发病率低的原因；偶尔外界患病人员与新生儿母子接触也是较严重的感染机会，此家属先有隐瞒流行病接触史，病情加重后才告知，提示新生儿不能被有感染患者探视的重要性。奥司他韦适用于3个月以上的人群，对于3个月以下的人群无推荐用药；我科所以未用过此药，我科将同室患儿口服中药抗病毒口服液；将患儿隔离；患儿病情越来越重家属担心预后放弃抢救出院，追踪询问患儿回家数小时后死亡。
参考文献
[1]郭改丽，王慧欣，邵芳等.新生儿甲型H1N1流感一例.中国新生儿科杂志，2011，26：199-200.
[2]毛旭洁，赵益伟，王晓.新生儿呼吸道合胞病毒下呼吸道感染30例临床分析.中国新生儿科杂志，2011，26：115-118.