陈敏徐彬朱榆红（通讯作者）（云南省昆明医学院第二附属医院云南昆明650101）
【中图分类号】R197.3【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）16-0035-02
【摘要】门诊病案的建立当前没有引起足够的重视，在建立的过程中也存在一些问题，主要是病人对传统门诊病案保存意识需要引导、医院门诊病案管理意识需要加强、门诊病案的计算机技术需要完善三个方面。门诊病案的建立，对医院和患者双方都具有重要的意义，对于建立新型的医患和谐关系具有重要的作用。同时，对于医院考核门诊医生工作质量建立了科学指标，对医疗教学科研也具有重要的医学资料价值。
【关键词】门诊病案问题法律意义医学价值
随着医院管理观念和管理水平的不断提高，门诊病案的建立和使用开始得到重视，一方面是医院加强管理，提高服务质量，建立医患和谐医院的一种需要，同时也是新形式下医院重视医疗法律文书的作用，预防医患门诊纠纷，加强自我保护的一种办法。但由于我国传统门诊工作的特点以及病人传统就医意识的影响，多数医院在门诊病案的建设和使用方面尚存在许多的问题。
1门诊病案建设中存在的问题
1.1首先要定义门诊病案的范畴当前绝大多数医院的门诊病案是一个狭义的范畴，即只是“住院”病人的门诊病历，而且这个门诊病历并不是病人就诊时的原始病历，而是病人住院后医生根据门诊原始病历（即俗称的门诊小病历）重新书写的病历，只是为病人复查或者复
诊服务的。我们认为，门诊病案应该是包括所有门诊就诊病人在内的广义病历范畴[1]。当前全国除极个别医院外，大多数医院对非住院病人的门诊原始病历没有集中留存和管理，而保存在病人自己手中。
1.2病人的传统病案保存意识需要引导传统上病人认为门诊病历属于自己的东西，理所应当保存在自己的手中，但病人对病历保持意识淡漠，导致病人再次就诊没有历史就诊的病历。因此，需要社会和医院来引导，接受由医院来保持门诊病案的方式，使其认识到医院保存门诊病案对病人是有利的。
1.3医院需要提高对门诊病案重要性的认识当前医院对于门诊病案的重要性缺乏充分的认识，认为就是写写病人的诊断检查情况，给病人有一个文字交代。因此，造成许多医院门诊医生书写门诊病历存在应付现象。这些问题的存在，不仅在病历书写的形式上不规范，更重要的是导致门诊医生工作责任心不强，诊断质量不高的严重后果。
1.4医院留存和使用门诊病案需要计算机技术支持门诊病案的数量是很大的。在理论上，书写门诊病历的存放也是可行的，但现实上，无论从医院存放空间还是查找工作，都存在很大的压力，很难行的通。所以，必须应用门诊医生工作站的平台，推广门诊就诊卡制度，病人挂号提供给病人门诊就诊卡。医生把门诊病历写入计算机作为病人的在院诊断档案，存储在计算机系统中，病人再次就诊，医生就可以对应病人电子就诊卡直接调用获取病人的计算机门诊病历信息。为建立与病人的信任关系，尊重病人的权利，门诊医生在完成门诊病历后，并要打印书面门诊病历并签字或拷贝软盘给病人，这样医院和患者各留一份，以备以后就诊和查阅使用。
2门诊病案的法律意义和促进建立医患和谐关系的意义
门诊病案不仅反应一个医院的管理水平，赢得病人对医院的尊重和评价，更有意义的是可以作为病人和医院双方的法律依据。
随着社会的不断发展，病人自主意识和自我保护意识增强，门诊诊断治疗纠纷作为医疗纠纷的一个重要方面近几年不断出现，从纠纷可能产生的原因看，主要是门诊诊断和治疗争议。由于门诊病案记录了诊断和治疗的全过程，所以，一旦发生争议或纠纷，问题解决的重要依据就应该是门诊病案。一旦门诊病案丢失，病人和医院之间的门诊医疗纠纷，双方都无证说辩。所以，门诊病案的法律意义是显而易见的，无论是对医院还是对病人都是重要的。因此，从医院角度，必然加强门诊病案管理，促进门诊医生科学诊断和病历书写规范；从社会和病人的角度，也必然提高了对就医行为严肃性的认识，这对于建立医患双方的和谐关系，促进社会文明和医疗法制的健全也有积极的意义。由此可见，在新的社会时期，建立健全规范的门诊病案以及相关的制度是非常必要的。
3门诊病案的医学价值
3.1对提高医院门诊质量管理的价值从医院门诊管理角度，长期以来，医院对门诊医生的工作质量考核缺乏科学指标。门诊病历的建立，为医院门诊医生的考核提供了重要依据，不仅可以考核医生的工作数量，而且可以考核门诊医生的工作质量。通过门诊病案的检查，就可以很容易的发现医院门诊工作中的问题加以管理和克服，提高医院的门诊质量和总体水平。
3.2对医疗教学科研方面的价值建立门诊病案，对医院的医疗质量、诊断水平的提高和医院的技术进步也具有重要的价值，门诊病案具有丰富的患者基本信息和病情信息，对于提高医院的医疗、科研、教学水平也提供了丰富的资料资源。临床医生可以通过对大量门诊病案的查阅分析，来研究和提高临床门诊诊断治疗和教学科研水平。通过对大量门诊病案的分析研究，可以总结诊断学和治疗学上的经验和成果，从而提高整个医院的诊断和治疗水平。
总之，门诊病案的建设是医院现代化管理的一个必然趋势，是医疗严肃性的一个重要标志，科学地研究门诊病案建设和使用方法，将会推动医院整体管理水平和医疗水平的提高，同时对推动社会进步和促进医患关系的和谐起到积极的作用。
参考文献
[1]刘爱民.医院管理学病案管理分册.人民卫生出版社，2005.