卢潮
(广东省中山市人民医院528400)
【摘要】目的:以高血压的管理为例，通过三级网格化的管理模式，发展同伴教育员做为辅助，分级分层对高血压患者进行动态和全方位的管理，来探索慢病管理的新方法。方法：根据项目开展辖区的大小，综合病例的分布密度，在地理位置上将其划分为若干个小网格，在每一个小网格的现有高血压患者中发展一个同伴教育员对该网格的高血压患者进行管理，6至9个小网格组成一个中网格，每个中网格由一位社区卫生服务站的医生负责管理和指导，6至9个中网格组成一个大网格由辖区社区卫生服务中心一位医生进行管理的指导，形成三级网格化慢病管理模式，再将该模式与传统管理模式的效果进行比较分析。结果：通过与传统的管理模式相比，在增加知晓率，提高血压的控制率，改善生活质量等多项相关指标方面均有着显著的提高。结论：本研究通过一种结合医务人员和患者共同参与的新型管理模式，开辟了慢病管理的新途径，同时，此方法可推广至结核病管理、艾滋病随访、产后访视、肿瘤、精防、卫生监督协管等公共卫生服务领域，有着十分广阔的前景。
【关键词】网格化管理慢性疾病比较
【中图分类号】R197.32【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2014）34-0047-02
目前基层社区医疗机构的人力、物力、财力相对不足，给完成此项工作带来了很大的困难，参照国外的经验，美国斯坦福大学病人研究教育中心近二十年来完成了高血压、糖尿病、关节炎、艾滋病等患者自我管理的研究，在过去三十年中，自我管理有效的降低了慢病的死亡率和住院率[1]。而在国内的研究也发现网格化管理模式在社区全科团队工作和社区家庭医生工作中有着很大的帮助。可以减少团队许多无效重复的工作，提高全科团队的服务质量，提高社区居民的满意度[2]。
1.资料和方法
1.1一般资料
选取慢病建档较好的中山市东区夏洋和新鳌岭社区做为研究区域，共选取该社区内高血压患者356名作为研究对象，其中男性195人，女性161人，平均年龄（54.62±4.61）岁，高血压病史1-22年，平均高血压病史（10.11±2.92）年。
1.2研究方法
首先通过现有档案管理资料、问卷调查等方式，得出干预前规范化管理率、血压控制率、知晓率、服药依从性、满意度的基础数据，再剔除基线调查中已失访、迁出、精神障碍等无法参与患者。然后根据项目开展辖区的大小，综合病例的分布密度，在地理位置上将其划分为若干个小网格，在每一个小网格的现有高血压患者中发展一个同伴教育员对该网格的高血压患者进行管理，6至9个小网格组成一个中网格，每个中网格由一位社区卫生服务站的医生负责管理和指导，6至9个中网格组成一个大网格由辖区社区卫生服务中心一位医生进行管理的指导，形成三级网格化慢病管理模式。对相关人员培训后，再根据国家高血压规范化管理要求制定好干预计划，由小网格负责人对网格内患者进行血压的动态监测和定期随访，随访时询问和记录患者疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病、糖尿病、吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等，中网格的社区医务人员定期对小网格的同伴教育员进行指导和培训，根据小网格报告的随访结果进行评估，指导小网格负责人对网格内的患者进行有针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展，同时中网格负责每次随访资料的档案录入。大网格负责人对各网格进行指导和培训，质量管理，每月对各网格完成情况进行统计，每季度对中网络的完成情况进行考核。最后通过一年的干预措施，对一年内记录的动态数据进行分析且进行第二次的问卷调查，计算出干预后规范化管理率、血压控制率、知晓率、服药依从性、满意度的数据，与干预前的数据进行统计学分析，评估效果。
1.3统计方法
使用SPSS13.0统计软件进行统计分析，行χ2检验。
2.结果
通过对规范化管理率、血压控制率、知晓率、服药依从性、满意度的数据进行比较，网格化管理模式在各项指标上均优于传统的管理模式，且有统计学意义。
表1网格化管理模式与传统管理模式相关指标比较[n(%)]
3.讨论
慢病管理是我国现阶段公共卫生服务项目的重点工作之一，同时也是难点之一。数量宠大的慢病群体与医务人员的配置不足产生了鲜明的对比，目前的医疗配置难以满足如此巨大的需要，这就需要我们不断的探索更适合的办法来更好的完成慢病管理工作。本次通过网格化的管理进行了新的慢病管理模式的尝试，得到了让人满意的结果。分析该管理模式有着以下优点(1)发展了同伴教育员，使之成为了医务人员之外的辅助力量，弥补了医务人员的不足，而且同伴教育员在慢病患者中有着更易沟通交流的特点，对于日常的慢病干预工作有着很大的帮助。(2)对慢病群体进行了网格划分，这样不仅明确了各级医务人员的分工职责，而且将一盘散沙的慢病人群化零为整，更便为规范管理。(3)加强了医患之间的交流，以往的模式基本上是医务人员上门为主，或是患者就医行为中进行干预的方式，网格化管理后，增加了患者的求知愿望，各患者之间有了更多的交流，从被动接受到主动向医务人员的问询，提高了相关知识的知晓率，增加了规范化管理率和血压控制率，从而降低并发症的发生。
网格化管理模式有着诸多的优势，但在开展的过程中也有着许多不可忽视的难点，首先，对于网格的划分需要充分考虑各种因素，比如大小不一的小区、过于分散的病例、一个网格跨跃了不同的街区而带来管理上的困难等，这都需要总体方案的设计者对整个辖区有着足够的了解，摸底工作要认真仔细。
总的看来，慢病的网格化管理模式丰富了传统慢病管理工作的内涵，充实了慢病管理工作的队伍，使得该项工作更加具体化，责任更加明确化，对慢病管理的各项指标的提升均有着很大的帮助，下一步的工作可以在本次研究的基础上，继续探索，不断完善，使之适应不同地区的需要，更好的为广大群众服务。
参考文献
[1]宋亚琴，朱月伟，章菱.网格化管理在社区全科团队工作中的应用[J].中国全科医学，2009，12(10B):1923—1924