周强(河南省内乡县人民医院474350)
【中图分类号】R655.4【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2013）04-0132-02
【摘要】目的探讨自发性食管破裂的临床特点、诊断及治疗方法。方法回顾性分析我院40例自发性食管破裂患者的临床资料。结果自发性食管破裂的诊断方法、治疗措施对患者的预后的不同.早期手术死亡率15%，非手术死亡率67%。结论早期诊断、早期手术治疗、避免误诊是提高自发性食管破裂治愈率，降低死亡率最有效手段。
【关键词】自发性食管破裂治疗体会
自发性食管破裂[1]（Boerhaave综合征）是指非外伤引起的食管内压力增高，导致食管壁全层破裂。是临床上一种较少见的能迅速危及生命的胸部急病。常易引起误诊、漏诊，延误治疗。预后较差，常引起急性纵隔炎，食管胸膜瘻，脓胸严重者甚至可以导致死亡［2］。我院2000—2012年收治40例自发性食管破裂患者，现回顾性分析临床资料，报道如下：
1.临床资料
1.1一般资料：本组病例男性35例，女性5例，年龄20-65岁，平均年龄40岁。发病至确诊时间，<12h10例；12-24h16例；24h-2天8例；2天-5天内确诊6例。
1.2发病诱因：饮酒后剧烈呕吐20例，暴饮暴食后剧烈呕吐9例，急性胃肠炎性呕吐9例，进食哽噎2例。
1.3临床表现：主要为呕吐后突然出现胸部剧烈撕裂样疼痛，剧烈胸背痛，疼痛随呼吸吞咽加重，继之出现胸闷气促，呼吸困难，颈部皮下气肿，上腹痛等。
1.4影像学检查：检查多显示液气胸，少数为纵隔气肿。均为胸段食管破裂，显示破裂口位于食管下段27例，中段6例。
1.5确诊方法：经食管X线碘剂造影证实破裂者；内镜检查确诊；口服美蓝，因胸腔引流液或穿刺抽出液均呈蓝色而确诊。
1.6误诊疾病：消化性溃疡穿孔，急性胰腺炎，急性心肌梗塞，自发性气胸，注意临床辨别。
1.7治疗及预后：40例患者均在液气胸侧行胸腔闭式引流术。手术治疗中行食管修补23例，其中胃或空肠造瘻11例，食管切除一期颈部食管胃吻合术10例，胸段食管切除、颈部食管外置、贲门结扎、空肠造瘻，二期结肠代食管术4例。术后常见并发症：慢性脓胸，食管胸膜瘻，肺部感染，败血症，多脏器功能衰竭。手术组中术后因肺部感染死亡2例，因败血症死亡2例，因多脏器功能衰竭死亡2例。死亡率占15%3例未手术病例，1例治愈，2例死亡死亡率67%。
2.讨论
2.1自发性食管破裂可能机制：剧烈呕吐或极度遏制呕吐时造成腹内压和胃内压增高，压力经贲门入食管腔，食管下段某一处痉挛，呕吐时膈肌下降增加了处于胸腔负压状态下食管处的负压，使食管内压力与胸腔间的压力差瞬间增大，又因食管游离其周围支撑组织少，高压力极易导致食管撕裂，食管下段以平滑肌为主，该处极易破裂，占食管破裂85%以上[3]。本组40例中35例造影中显示破裂口位于食管下段30例占86.7%与文献报道相似。Mackler提出：呕吐、胸痛、皮下气肿为本病三联症。早期诊断，避免误诊，早期手术是自发性食管破裂治疗的最有效手段。
2.1.1早期诊断：本病是临床上少见的急性胸部疾病。早期误诊率74-84%，误诊死亡率25-100%[3]。食管破裂后6-12小时内胸内污染轻微，可行一期修补。12-24小时胃内容物常引起胸腔纵隔爆发性感染，伴随着威胁生命的并发症，如大量胸膜渗出，食管炎症，心包炎，呼吸衰竭，休克。24-48小时急性脓胸及纵隔脓肿已经存在，因而早期诊断是减少并发症，降低死亡率的关键。下列几点有助于该病的早期诊断：（1）多有呕吐史，特别是大量饮酒或暴饮暴食的剧烈呕吐。（2）与呕吐同时发生的剧烈胸部疼痛或上腹痛向肩背部放射须注意与急腹症鉴别。（3）伴进行性加重的胸闷、呼吸困难、气管移位和颈部皮下气肿的（4）X线检查发现液气胸及纵隔气肿的。食管造影可见造影剂自破裂口分流至纵隔，或胸腔，并可了解破裂口位置、大小应列为本病常规检查项目。（5）胸腔穿刺或胸腔闭式引流有混有食物残渣的胸液。对可疑病例在胸腔闭式引流下口服美兰观察胸液有无染色。
2.1.2误诊分析：因本病临床比较少见，不少医生对该病认识不足，警惕性不高，一般常排查常见病，多发病，而忽略了该疾病的特殊表现。自发性食管破裂的典型特点是呕吐、胸痛和皮下气肿。但部分患者特征性症状不明显，分析原因可能由于胸骨后疼或上腹部疼痛症状明显，就诊时考虑到了心脏和腹部疾病，极有可能误诊为心肌梗塞和急腹症。早期诊断注意综合性分析，可以避免误诊情况发生。
2.1.3治疗：原则上应尽早手术，手术越晚死亡率越高。我们认为只要患者全身情况许可，中毒症状不严重，不考虑发病时间的长短及裂口的大小均行剖胸手术。手术方式：（1）一期修补并用附近带蒂胸膜片或大网膜覆盖修补，是食管破裂修补加固理想可靠的覆盖组织,它可有效提高修补的成功率[4]。（2）食管切除，颈部食管、胃吻合术。手术切口选择：胸部第6肋间后外侧切口根据液气胸所在侧剖胸探查，根据胸腔情况选择术式（1）或（2）颈部切口为胸锁乳突肌前缘纵切口，腹部切口选择上腹部正中切口。早期诊断和确诊后及时剖胸探查手术、闭合破裂口重建消化道并大网膜包盖固定、确保消化道连续性是治疗自发食管破裂的关键[5]。
对于年龄大，全身情况差，合并重要脏器疾病者仍以非手术治疗为好。非手术治疗措施也是手术治疗病人术前准备术后处理所必须。禁食水，持续胃肠减压，放置十二指肠营养管将消化液吸出，避免其返流刺激食管裂口或修补口，有利于裂口或修补口的愈合。应用十二指肠营养管可以管饲流质饮食、营养液、药物等，避免长期场外营养的多种并发症，降低医疗费用。同时及早足量给予全身应用抗生素或抗生素局部冲洗及营养支持疗法。关键是液气胸的处理和肺复张，应对措施是胸腔引流，防止慢性脓胸形成。并发食管胸膜瘻者除畅通引流外应考虑作胃或空肠造瘘或进行肠外营养[6]。手术方式（1）手术时间短，术式简单。作修补时利用邻近组织特别是大网膜覆盖修补处，因大网膜未被污染，有很强的吸收和抗感染能力，可以提高裂口的愈合能力。成功率较高。手术方式（2）须先冲洗污染的胸腔，修补裂口，手术时间长。但切除了作为污染源的破裂食管，吻合口远离污染区，建立完整的消化道。对于食管破裂口比较大，胸腔污染比较重的病人尤为适合。此术式已取代胸段食管切除、外置、空肠造瘘、二期结肠代食管术。
参考文献
[1]张建国.Baerhaave综合征8例分析[J].《中国误诊学杂志》，2007.7（16）：3908-3909.
[2］殷洪年,王洲,张林,等.自发性食管破裂16例［J］.中华胸心血管外科杂志,1997,13(4):224-225.
[3]王海林，周厚智.自发性食管破裂6例报告[J].中华外科杂志，1988.26（11）：682.
[4]刘寒松.自发性食管破裂诊治体会[J].中国医药指南，2012，10（13）：215-216.
[5]张文峰，吕英义，战润庆.自发性食管破裂的诊断和及时治疗[J].中国医师杂志，2012，14（7）：923-926.
[6]王志强，金锡御.外科手术学[M].3版.北京：人民卫生出版社.2006.453.