刘利军（广西崇左市人民医院广西崇左532200）
从1947年Palmer首次将腹腔镜应用于妇科临床至今，腹腔镜检查和手术已经成为妇科常见的操作技术之一，妇科临床手术一半以上都可以在镜下完成。腹腔镜手术由于创伤小，对肠道影响小，出血少，术后恢复快，术后疼痛轻，住院时间短等优点在妇科的应用日益普及，随着腹腔镜手术的广泛开展，腹腔镜技术的日益成熟，器械的改进，手术适应症不断拓宽。但腹腔镜是在二维影像下操作，且手术空间狭小，术中电器械的使用，部分术中并发症不易察觉，腹腔镜手术并发症也不容忽视，所以了解和把握腹腔镜的并发症发生的特点，做好术前的准备工作，可以起到积极的预防作用，对于减少并发症发生具有积极意义。发生并发症后，做好相应积极的处理，能减轻患者的痛苦，降低医疗纠纷的发生。本文旨在阐述腹腔镜手术并发症以及防治策略，为临床实践提供帮助。
1.腹膜外气肿与气体栓塞的预防
1.1气肿最常见，占并发症的38.46%［1］。发生原因是气腹针盲目穿刺过深或过浅便会出现不同部位的气肿。
1.1.1皮下气肿最多见，于肥胖患者、穿刺孔较大，穿刺套管与腹膜紧密度差，腹内CO2经穿刺套管周围空隙进入皮下，穿刺套管反复穿刺，CO2经腹膜侧孔进入皮下或手术时间过长，CO2气体通过腹壁各穿刺点潜入皮下，或者手术时间长、气腹压力过高、CO2气体渗漏引起。术中发现皮下气肿可钳夹密闭穿刺口，或降低气腹压力，无需其他特殊处理，术后用手挤压气体致其自穿刺孔处排出，经以上处理后仍发现局限性皮下气肿亦无需特殊处理。皮下气肿多在2d左右吸收。
1.1.2腹膜外气肿气腹针针未进入腹腔，针尖位于腹膜前脂肪层，注气时误以为进入腹腔而造成腹膜前气肿。气腹压力高于正常且注气不畅快，一旦发现应重新穿刺。少量腹膜外气肿不影响术野可不处理，CO2气体可吸收，气肿消失。如果气肿较大影响手术操作，可将气腹针刺入气腹腔内，将CO2气体排出。
1.1.3其他气肿（纵隔气肿、气胸、腹膜后气肿、胃胀气及鼓肠等），较少见。文献报道皮下气肿延伸致纵隔或气体通过横膈裂孔时可引起纵隔气肿，严重的皮下气肿亦可引起气胸，导致呼吸循环衰竭，甚至出现休克或心脏骤停，如果处理不及时可造成严重后果。多因Veress针穿刺位置过高或过深时发生。为预防气肿发生，Veress针选择穿刺点宜选用脐孔或脐下缘穿刺，如考虑盆腔粘连严重或盆腔肿瘤偏大时，穿刺点也不应超过脐孔上3cm，同时穿刺时用手或用两把巾钳提起腹壁，垂直穿刺、置针，确定已进入腹腔再充入CO2。
1.2气栓气栓是腹腔镜手术气腹中一种罕见而致命的并发症。少量气体进入血循环所致，罕见而致命。发作时，患者出现胸闷、胸痛、呼吸困难、发绀、心律失常或呼吸循环衰竭。气栓可预防，注气前用空针回抽，无回血方可注气，腹腔压力不能过大，一般设定压力在13～15mmHg(1mmHg=0.133kPa)比较安全，要仔细止血，密切监测生命体征。
2.低氧血症和高碳酸血症
建立气腹所用的CO2气体经腹膜吸收入血可导致高碳酸血症。过度的头低足高位使腹腔内脏器向膈肌的压迫更加明显，膈肌抬高，肺底部受压，肺顺应性下降，患者通气和换气功能失调，更加重了低氧血症和高碳酸血症的发生，严重者造成心律失常。预防措施的关键是气腹针必须正确穿入腹腔内，术中减少穿刺套管进出腹壁的次数，控制适当的气腹压，一般设定压力在13～15mmHg(1mmHg=0.133kPa)，充气速度不宜过快，手术过程中，要加强各项生命体征的监测，及时发现各种心律失常，此刻应立即查找原因，同时增加机械通气，直至CO2分压和氧饱和度恢复正常，方可进一步手术或送患者离开手术室。
3.肩胛痛
多表现为双肩痛，以右侧为显著，这是由于残余气体在腹腔中刺激膈神经反射而致，也与术中头低足高体位有关［2］，处理：建立气腹后。再改为头低足高位,床头向下倾斜不超过30°，为防止患者身体下滑放置肩托，术中应给予患者高流量吸氧以维持高血氧饱和度，术后可继续吸氧，术后6h行半坐卧位，多进行肩背部及季肋部按摩，12h后取坐位或下床活动，肩胛痛明显减轻或消失。
4.手术血管损伤及出血的预防
血管损伤出血是腹腔镜主要的并发症之一，也是死亡的主要原因。气腹针、套管针穿刺损伤血管，或在腹腔镜操作过程的一环节损伤血管均可造成出血。术中止血不当、不彻底亦可造成短期或远期的内出血。
4.1腹壁血管损伤较多见，在插入气腹针或套管时最易损伤。由于套管针或气腹针穿刺所致，穿刺点选择和穿刺操作不当，血管位置辨认不清为其损伤原因。预防及处理：浅层腹壁血管可用腹腔镜光透照腹壁避开血管选择腹壁切口后，确认并指导辅助套管的放置可避免损伤血管。深层腹壁下动脉损伤多发生在放置大套管时，损伤严重不易发现。腹壁血管损伤后，出血可沿套管鞘向腹腔滴血，或局部形成血肿，若止血不及时不彻底，可引起腹膜外出血或腹壁广泛瘀血，出现后可缝合腹壁全层，或电凝止血。
4.2腹膜后大血管损伤后腹膜大血管损伤最为凶险，受累的血管包括腹主动脉、下腔静脉、髂血管，这是由于气腹针或套管针穿刺时用力过大，进入盆腹腔过深所致。只有尽可能的在腹腔镜的监视下穿刺,避免“盲刺”,减少损伤机率。并掌握好穿刺力度和进入腹腔的深度，放入腹腔镜后检查有否损伤。如放入窥镜可见腹腔内游离鲜血或后腹膜血肿，出血较多时患者可出现休克。应立即开腹，行血管修补术。严重者需要血管外科行血管重建。
4.3结扎组织的套线圈滑脱出血。圈套线结扎是腹腔镜手术特有的一种止血方法，常用于子宫次全切除及切除有蒂的肿物如浆膜下子宫肌瘤、附件肿瘤、输卵管切除时，滑脱的原因主要是由于残端留的太短，以致线圈滑脱。套线圈滑脱如发生于手术未结束时，可因及时发现而补救。行电凝止血或缝合止血。如果在手术结束后发生出血积聚于腹腔，则行剖腹探查术或再次腹腔镜下缝合止血。
5.腹腔脏器损伤与处理
易损伤的脏器主要为胃肠道及泌尿道(膀胱、输尿管)，其他以子宫、附件损伤多见，肝、脾损伤罕见。
5.1胃肠道损伤。是一种严重的并发症，发生率0.3%［3］，如果发生胃肠道损失或穿孔未及时发现，后果最为严重，脏器损伤的发生率与手术复杂程度成正比。腹腔镜胃损伤一般发生气腹穿刺第一穿刺套管时，肠管损伤的原因主要有电凝损伤，包括肠壁部分或全层灼伤；气腹针、套管针穿刺损伤；手术器械操作损伤。术者应由有经验的医师参与，避免手术器械太接近肠管进行电凝及有关操作，应熟悉电凝原理及电凝器械，避免盲目操作，控制好各种穿刺针、套管针的力度；如遇有粘连，则需先分离，以恢复盆腔的正常解剖结构，可以减少相邻器官的损伤。术中如发现胃肠穿孔，可在腹腔镜下进行修补术。如发生肠裂口较大或遇电损伤时，腹腔镜下修补困难时。则开腹进行修补。对于腹腔镜手术所致的肠损伤，应力争及时发现、早期诊断和处理，但有许多肠管损伤术中未能发现，而是在术后3～5d，有时可晚至近40d，因肠坏死、腹膜炎、形成包裹性脓肿或直肠阴道瘘才发现，严重者可危及生命。根据肠管的病变程度酌情行剖腹探查、引流感染、肠修补或坏死段切除吻合术。
5.2泌尿系损伤
腹腔镜手术的泌尿系损伤包括膀胱和输尿管的损伤，是严重的腹腔镜手术并发症。无论输尿管损伤或膀胱损伤，漏尿是最常见的临床表现。但临床上漏尿很难发现，多数在术后观察，甚至出院随诊中发现，且出现漏尿的症状不尽一致。
5.2.1膀胱损伤发生率为0.34%［4］。膀胱机械性损伤的原因有:膀胱未排空时穿刺，举宫器造成膀胱穿孔或撕裂，子宫切除术分离膀胱和子宫粘连时，特别是患者有剖宫产史和子宫内膜异位症存在时。＜5mm的腹膜内的膀胱损伤可行保守治疗，术后保留尿管7天，大的应在腹腔镜下或开腹手术修补，术后留置尿管7-14天，术后抗生素预防感染。为减少膀胱损伤，术前应置尿管，术中保持尿管通畅。如既往有盆腔手术史，膀胱位置偏高时，铺助穿刺套穿刺位置应偏高，子宫切除手术分离膀胱反折时，应尽量贴宫颈，以钝性分离为主，不可用力撕裂。膀胱电损伤常见于电凝损伤，手术数天后才出现症状。患者不能自行排尿而导尿时又难以收集到尿液，或排尿量减少、血尿、耻骨上疼痛以及胀满感。肾盂造影、膀胱镜检查为最有价值的诊断方法，腹腔渗液生化检查也有助于诊断。因电凝损伤组织坏死范围广，此时应切除所有坏死组织后再修补膀胱，术后需保留导尿管10～14d。
5.2.2输尿管损伤输尿管与骨盆漏斗韧带、子宫动脉较为接近，故术时极易受到损伤。盆腔病变致输尿管位置改变，也可致其损伤。输尿管损伤的部位多位于输尿管骨盆入口段和子宫动脉、宫骶韧带和输尿管膀胱入口附近，损伤可被切断、缝扎，也可被电凝灼伤，症状出现的早晚与损伤的类型及大小有关。损伤较大症状出现早。如术中输尿管被缝扎，应立即移去线结并检查有无损伤，如输尿管损伤处接近膀胱则应开腹行输尿管膀胱植入术。如是电凝损伤，术后可出现腹痛、发热、血尿，并可伴有白细胞升高，一旦确诊，即应剖腹探查，切除较大范围组织并修复。预防输尿管损伤首先要熟悉输尿管解剖，手术时避开输尿管易损伤的部位，尤其是使用电凝、电切及激光时。术中避免盲目钳夹，不过度游离输尿管以避免损伤其营养血管，必要时术前放置输尿管导管作为指示。在妇科复杂腹腔镜手术中应用输尿管导管可明显降低术中损伤输尿管［5］，如在术中发现输尿管血供不良时，可在手术结束时经膀胱置入DJ管。术后发现输尿管损伤，先尝试输尿管内置DJ管，如困难可行开腹或再次腹腔镜下行输尿管吻合或输尿管膀胱再植术。
6.吸入性肺炎
患者手术中处于头低仰卧位时,腹腔内压力高,尚未完全清醒时突然改变体位可引起胃内容物反流误吸，引起吸入性肺炎。所以除急诊手术外，要求患者术前1天晚上进流质饮食，手术当天禁食禁水。另外，注意在术中及手术结束改变体位时使患者头偏向一侧，防止误吸。
7.术后恶心、呕吐
恶心、呕吐是全身麻醉下妇科手术最常见的并发症之一，总发生率为25%～30%[6]。这可能与腹膜对CO2的吸收引起体内酸碱平衡的微弱改变和大脑的相对缺血有关，同时术后CO2残留于腹腔内，尤其是膈下残留，刺激膈肌引起痉挛从而诱发呕吐的发生。恶心、呕吐不仅会给患者带来痛苦、不安、疲劳等精神方面的影响,同时可诱发切口裂开、电解质紊乱和脱水、活动延迟等并发症。预防措施，术后6h取坐位可明显减轻症状。
8.下肢静脉血栓形成
窝部位受压是下肢静脉血栓形成的原因之一。因此下肢约束带不可捆绑过紧,以免压迫窝处的血管和神经,引起静脉血栓的形成。鼓励患者术后多活动下肢，尽早下床活动。
9.总结
腹腔镜手术术后并发症的发生是不可避免的。但是，应做好相应的准备，预防其发生，减少发生率。在预防并发症的发生上，医生的技术和谨慎操作是极其重要的。这要求医生了解常见并发症的有关因素及表现，能正确认识、处理及预防并发症。腹腔镜手术医师要接受正规的培训，加强腹腔镜的理论知识的学习，提高手术的基本操作技能，跟据手术医师的操作水平合理选择手术适应证，不要盲目扩大手术适应证范围，谨慎操作，以降低腹腔镜手术并发症的发生率。对已经出现的并发症，应及时恰当地处理，避免更严重的后果，能减轻患者的痛苦，降低医疗纠纷的发生。
参考文献
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[3］张敏，杜敏，许可可，等.妇科腹腔镜手术严重并发症8例分析.中国内镜杂志，2004，9(4):39-40.
[4］张兰梅，王蔼明.电视腹腔镜在妇科手术中的应用.中国内镜杂志，2004，10(4):16-18.
[5］周克水，章由生，吴光伟，郭静，等.预置输尿管导管在妇科复杂腹腔镜手术中的应用［J］.腹腔镜外科杂志，2010，10(15):744－745.
[6]KovacAL.Preventionandtreatmentofpostoperativenauseaandvomiting[J].Drugs,2000,59(2):213-243.