李海玲（广西桂林医学院附属医院心胸外科广西桂林541001）
【中图分类号】R473.73【文献标识码】B【文章编号】1672-5085(2010)25-0301-02
重症肌无力（myastheniagravisMG）是一种由于神经、肌肉接头处传递障碍所致的自身免疫性疾病，重症肌无力病人在围手术期容易并发肌无力危象，因此密切观察病情以及加强护理是保证治疗和术后护理的关键。2005年至2008年2月，我院共收治30例胸腺瘤合并重症肌无力患者，经过我科医护人员的精心治疗和护理，效果满意，现将围手术期护理体会报告如下：
1临床资料
本组30例患者，男性20例，女性10例，年龄10-62岁，病程一个月至一年，平均年龄40岁，均经胸部CT或MRI诊断及手术病理诊定为胸腺病，且符合重症肌无力临床诊断标准，临床分型：I型单纯眼肌型8例，II型轻度的全身型18例，II型中度全身型4例，全部采用气管内插管全身麻醉，按胸腺大小、性质，采用前外侧切口和胸骨正中切口，目的是彻底清除胸腺肿瘤组织及相关的脂肪结缔组织。术后联合使用抗胆碱酯酶药，激素及免疫抑制剂，应用呼吸机进行人工辅助呼吸，防止重症肌无力危象。
结果：全组患者均无手术或住院死亡，30例患者当中28例术后4-24小时顺利拔出气管插管，2例停用呼吸机以后因再次插管，分别于术后5日以及8日拔出气管插管，30例病人均治愈出院。
2护理
2.1术前护理
充分的术前准备是保证手术安全和术后康复的必要条件，特别是合理的使用胆碱酯酶抑制药和糖皮质激素是尤其重要的。
2.1.1心理护理手术前患者在治疗过程中病情时轻时重，有些个别的病人甚至出现肌无力危象，所以在手术前应对病人进行针对性的心理干预。尤其是心理耐受性差、易紧张、烦躁多疑的病人，要选择有经验的护士做好心理护理，以便使病人顺利接受手术前后的各项治疗和护理。
2.1.2术前处理合并症术前根据病人有无合并疾病，如甲亢、糖尿病、低钾血症等，在改善本病的同时处理这些合并症。
2.1.3调节免疫功能术前视病人情况应用肾上腺皮质激素调节病人的免疫功能，术前一般可口服强的松片。
2.2术后护理
2.2.1保持呼吸道通畅术后常规应用呼吸机辅助呼吸，要保持病人的有效通气量，在护理中特别注意湿化痰液，及时吸痰，当病人脱机后更应鼓励病人主动咳嗽咳痰，同时配合雾化吸入使痰液易于排出。
2.2.2抑制肺部感染肺部感染是诱导肌无力危象的常见原因，当危象发生后又加重肺部感染，形成一个恶性循环，宜选择有效的广谱抗生素治疗肺部感染，可用菌素类、氯霉素、氨基糖苷类、多霉菌素、四环素类抗生素，因这类药能减少神经、肌肉接头部乙酰胆碱的含量。加重病人的肌无力症状，应加强呼吸道的管理，机械通气期间注意湿化气道，及时吸出痰液。
2.2.3鉴别危象类别是抢救成功的关键,肌无力和胆碱能危象的治疗原则不同，鉴别类型对抢救成功至关重要，肌无力危象表现为呼吸困难、烦躁不安、发绀、气道内分泌物增多，而无力排出导致严重缺氧。
2.2.4加强营养维持水和电解质平衡病人因吞咽功能障碍而有营养不良及程度不等的脱水低钠、低钾或代谢性酸中毒，营养不良可引起此病的特点是由于新斯的明的不足所至，胆碱能危象是由于注射新斯的明过量所致，表现为呼吸道分泌物大量增加，因此应停止一切新的明的用药。
2.2.5药物应用的观察在肌无力危象时抗胆碱酯酶药物的效果常呈进行性减退，加大药量后易出现一种危象到另一种危象，护士应有所警惕，应用大剂量肾上腺皮质激素不能缓解危象而会使危象加重，护士应注意观察副作用的发生情况及时通知医生处理。
2.2.6心理护理重症肌无力病人术后发生肌无力危象特点为进行性呼吸肌无力，因此病人常有受他人支配的感觉而不能和他人进行交流，从而常常感到绝望、焦虑、无助，护士应对病人进行耐心、细致的安慰工作，说明只要积极配合是可以恢复的。护士做每次操作前应向病人解释操作的目的、用途以取得病人配合，因行呼吸机辅助呼吸，病人无法说话，护士应使用护患交流卡片，卡片上写明了各种常见不适和需要，如胸闷、有痰、疼痛，病人可指点卡片上的内容以便护患之间进行交流。当病人的病情稍好转时，应鼓励病人帮病人建立信心，因诊疗费用较高，病人及家属经济负担较重，病人常有负罪感，护士需动员病人的社会支持系统，对病人提供大量的情感及物质支持。
3讨论
据统计，胸腺切除是治疗重症肌无力的有效方法，有效率可达88%，但更应注意手术前后的综合治疗，尤其是术后服用胆碱酯酶抑制药以及糖皮质激素控制和预防肌无力危象的发生，本组30例病人中除2例病人插管时间比较长以外，其余28例均顺利的拔除气管插管后无肌无力危象的发生，所以在病人围手术期护理尤其重要，以促进病人康复，防止复发。
参考文献
[1]张晨.现代神经内科急症处理.青岛:青岛出版社，1995，223-230.
[2]王领会.胸腺切除治疗重症肌无力的术后护理对策.实用临床医药杂志护理版，2008年第四卷第1期.
[3]顾恺时.心胸外科手术学.北京：人民卫生出版社，1996，416-418.