张海鑫
(黑龙江牡丹江市第一人民医院157011)
【摘要】目的：探讨腹腔镜手术治疗急性胃十二指肠溃疡穿孔的临床疗效。方法：回顾性分析57例腹腔镜治疗的急性胃十二指肠溃疡穿孔患者的临床资料。结果：57例患者均顺利完成手术，无并发症的发生，均痊愈出院。结论：腹腔镜手术治疗胃十二指肠溃疡穿孔具有安全可靠、创伤小、疼痛轻、术后恢复快等优点，有很好的临床实用价值。
【关键词】腹腔镜胃十二指肠溃疡急性穿孔
【中图分类号】R615【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2014）30-0011-02
TheclinicalexperienceoflaparoscopictreatmentofgastroduodenalulcerperforationZhangHaixin.Mudanjiangfirstpeople'shospital，Heilongjiangprovince，Mudanjiang，157011，China
【Abstract】ObjectiveDiscusslaparoscopicsurgeryclinicalcurativeeffectforthetreatmentofacutegastroduodenalulcerperforation.MethodsLaparoscopictreatmentof57caseswereretrospectivelyanalyzedtheclinicaldataofpatientswithacutegastroduodenalulcerperforation.Results57patientsweresuccessfullycompletedsurgery，withoutcomplicationsandwererecovered.ConclusionsLaparoscopicsurgeryforgastricduodenalulcerperforationissafeandreliable，smalltrauma，pain，quickrecovery，etc，hasgoodclinicalpracticalvalue.
【Keywords】LaparoscopeGastricduodenalulcerAcuteperforation
胃十二指肠溃疡是临床常见消化道疾病，是指发生在胃十二指肠球部的慢性溃疡性疾病，占消化性溃疡95%以上[1]。胃十二指肠溃疡穿孔是常见的急腹症之一，通常起病急、病情严重，常常引起急性弥散性腹膜炎，处理不及时可危及患者生命。手术治疗是临床上治疗胃、十二指肠溃疡急性穿孔的主要方法。过去，临床上主要使用传统的开腹手术治疗胃、十二指肠溃疡急性穿孔。但该手术具有手术时间长、患者在术后恢复慢和发生术后并发症的几率高等缺点，因此不容易被患者所接受。近年来，随着微创手术技术的发展，使用腹腔镜手术治疗胃、十二指肠溃疡急性穿孔的方法逐渐得到了临床上的认可。近几年我院通过腹腔镜治疗急性胃十二指肠溃疡穿孔，取得了满意的疗效，现将治疗体会报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料本组病例选取2011年月-2013年6月在我院接受治疗的急性胃十二指肠溃疡穿孔患者57例，其中男35例，女22例，年龄32岁-67岁。胃溃疡穿孔15例，十二指肠溃疡穿孔42例，穿孔部位为前壁，均为穿孔24h之内。
1.2临床表现均有不同程度的恶心、呕吐，溃疡穿孔常急骤起病，一开始即伴发全腹剧痛、肠鸣音消失及明显的腹肌紧张(板状腹)。部分患者可有发烧休克症状，严重者有濒死感。
1.3急性穿孔手术指征[2]饱食后穿孔、腹腔渗液较多、就诊时间较晚，发生局限或弥漫性化脓性腹膜炎、一般情况欠佳或有休克表现、溃疡病史较长，有顽固性疼痛且发作频繁、伴有幽门梗阻、出血等并发症。
1.4方法术前置胃管，气管插管全麻，取头高脚低仰卧位。于脐下缘作小切口，建立气腹，气压10-12mmHg，10mmtrocar穿刺后置入30°内视镜头，直视为穿孔后，于双侧肋缘下锁骨中线处分别置5mmtrocar，剑突下置10mmtrocar。镜下可见腹内消化液、胆汁、食物残渣等，吸除后分离穿孔周围组织粘连，清除脓苔。穿孔部位多有不同程度的充血、水肿。胃穿孔者于穿孔部位钳取部分组织活检，排除恶性变。以3-0可吸收线沿胃十二指肠长轴方向间断缝合1-3针，用大网膜覆盖于穿孔处并打结固定。修补成功后，用大量温生理盐水腹腔镜下反复冲洗腹腔，吸净清洗液，于修补处周围置腹腔引流管，经右肋缘下戳孔处引出体外固定。术后常规胃肠减压24-48小时，行抗炎、制酸、营养支持等治疗。出院后继续口服抗溃疡药物4周。
2结果
57例患者均顺利完成手术，无术后并发症的发生，均痊愈出院。平均手术时间33.5min，术中平均出血量54.6ml，胃肠蠕动恢复平均时间20.3min，平均住院天数6.4d。
3讨论
胃十二指肠溃疡是由多种因素引起胃酸、胃蛋白酶共同作用所致。近年来，胃内幽门螺杆菌感染被认为与溃疡的形成有重要关系，其发病因素主要与以下几点有重要关系，胃酸分泌过多、幽门螺旋杆菌感染、胃载膜的保护作用、胆汁反流和胃排空延缓、胃肠肽的作用、部分抗癌药和镇痛药为致溃疡因素、吸烟等级环境因素可引起血管收缩，刺激胃酸分泌抑制胆汁和胰液的分泌。胃十二指肠溃疡穿孔是溃疡的常见并发症，发病年龄多在30-50岁，胃穿孔占20%，十二指肠穿孔70%-80%。近年来，随着H2受体阻断剂、质子泵抑制剂、胃黏膜保护剂、抗幽门螺杆菌药物以及碱性药物的广泛应用和联合用药，使溃疡病的保守治疗面貌大为改观，因内科治疗无效或因溃疡复发而接受外科手术治疗的患者明显减少，但胃十二指肠溃疡急性穿孔仍是目前常见的急腹症之一。
腹腔镜胃十二指肠溃疡穿孔修补术具有如下几个方面的优势[3]：①创伤小，疼痛轻，并发症少，恢复快。②术中视野清晰，操作空间开阔，可遍及整个腹腔，利于吸出腹、盆腔的积液，并彻底冲洗整个腹腔，以防止可能发生的腹腔多腔隙感染。③手术操作简单、安全。随着腹腔镜设备和技术的普及，很多基层医院的外科医生已经熟练开展此项手术。④腹腔镜手术对于临床症状不典型者，既能明确诊断，又能完成手术。
腹腔镜手术治疗胃十二指肠溃疡穿孔虽然有明显的优势，但是并不能完全代替开腹术。笔者认为腹腔镜下手术需注意以下几点：①正确选择手术适应证。手术成功的关键是正确选择手术适应证，明确穿孔部位、穿孔直径，辨清是否合并梗阻，对年龄较大、后壁穿孔、穿孔直径大于1.0cm、穿孔时间超过24h，并且出现严重并发症及合并严重心脑血管病者应选择开腹手术。②进镜时应注意不要损伤肠管。由于胃十二指肠球部溃疡穿孔时漏出物的刺激，患者出现腹胀，在放置第一个Trocar时应避免损伤肠管。③熟练掌握腹腔镜操作技术。熟练掌握手术操作技巧可减少术后并发症的发生，缝合方向应平行于胃十二指肠长轴方向，要求全层缝合，缝合时应在溃疡穿孔稍远处进针，经穿孔处出针再缝合对侧，勿缝合胃后壁；对穿孔较大、周边组织水肿、较硬、估计不易愈合时，切勿强行缝合，以免组织撕裂；打结动作轻柔，避免造成组织切割；气腹压力应控制在10-15mmHg，避免因压力高过造成高碳酸血症。④注意鉴别是否癌变。对胃溃疡穿孔患者要警惕溃疡是否恶变或本来就是胃癌穿孔，术中应活检，避免胃癌漏诊。⑤术后治疗。术后必须进行正规的内科治疗，给予抗感染、抑酸及根除幽门螺杆菌药物，以促进溃疡愈合，减少复发。
综上所述，腹腔镜手术治疗胃十二指肠溃疡穿孔具有安全可靠、创伤小、疼痛轻、术后恢复快等优点，有很好的临床实用价值。
参考文献
[1]胡志平.腹腔镜手术治疗胃十二指肠溃疡穿孔的临床分析[J].中国医药指南，2014，12(7)：200-201.
[2]李先锋.十二指肠溃疡急性穿孔的手术治疗与效果观察[J].中国医疗前沿，2012，7(5)：36.
[3]朱惠刚.腹腔镜手术治疗胃十二指肠溃疡穿孔46例分析[J].中国社区医师，2013，15(7)：55.