肝硬化合并上消化道出血的护理
李芹玲刘梅（江苏铜山县第三人民医院江苏铜山221124）
【中图分类号】R473【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2009)14-0033-03
【摘要】目的探索对肝硬化门静脉高压合并上消化道出血的紧急处理和护理方法,为临床护理提供科学的依据。方法对28例肝硬化门静脉高压合并上消化道出血患者采取迅速止血、扩容、监测生命体征。结果基本痊愈20例占71.4%，中转外科治疗6例占21.4%，放弃治疗1例，死亡1例占3.5%。结论肝硬化门静脉高压合并上消化道出血采用科学的护理，可提高抢救成功率，减少合并症，降低肝性脑病的发生，提高患者的生存质量
【关键词】肝硬化门静脉高压出血护理
肝硬化是一种常见慢性肝病，是由一种或多种病因长期持续或反复作用而致的局部或弥漫性肝脏纤维疾病。临床表现和病情变化较为复杂，合并症较多，如上消化道出血、腹水、黄疸、脾大、肝昏迷、肝性脑病及肝破裂等，尤其是门静脉高压致食道-胃底静脉曲张破裂引起上消化道大出血，如不及时发现正确处理，容易使病情加重，甚至危及生命。因此，严密地观察病情变化，及时地进行细致的护理是十分重要的。
1临床资料
本组28例，男性17例，女性11例，年龄35～67岁，平均45岁。有肝硬化病史，经胃镜、B超和CT检查为肝硬化门静脉高压。出血量48小时内达到1000ml以上，其中2例达1500ml以上。以呕血、便血为主，血红蛋白低于9.0克/L，并有不同程度的周围循环衰竭。有中度以上休克，收缩压低于10kpa，高血压患者收缩压低于原来的舒张压。脉搏大于100次/分。结果基本痊愈21例占75%，中转外科治疗6例占21.4%，死亡1例占3.5%
2抢救措施
2.1立即取平卧或中凹卧位，头侧向一侧，清除口腔、鼻腔积血，以防窒息，保持呼吸道通畅，氧气吸入，清除呕吐污染物，实施心电监护，密切监测病情变化。本组有1例患者因年老体弱误吸呕血，未及时发现而致呼吸衰竭死亡。
2.2静脉输血输液迅速建立两至三路静脉通道，补充血容量，保证有效循环血量，纠正休克。由于患者出血过多，末梢循环不良，静脉充盈差，以致穿刺困难，所以在输液时，宜选择粗大较直的血管，应用静脉留置针快速输血、输液。2例出血量在1500以上患者，面色苍白，四肢厥冷，呼吸困难，血压下降60/30mmHg,心率130次/分以上，2小时入量达到5000ml，6小时后血压基本平稳。同时注意输血、输液反应及心力衰竭、肺水肿的发生。
2.3应用止血措施及观察护理
2.3.1三腔管的应用本组8例采用双气囊三腔管压迫食道-胃底粘膜下静脉，使血液不流向破裂的食道-胃底静脉而达到止血目，一般留置48～72小时，停止压迫观察24小时后如无再出血，口服30ml左右石蜡油，再拔管，此方法操作简易可达到暂时止血效果，但局部偶可发生压迫性坏死。做好置管的护理，防止气囊向上移位，堵塞咽喉引起窒息，床头置一把剪刀，随时在出现紧急情况时剪断管道放气。应每天3～4次抽吸胃液，观察胃液的性质颜色及大便的量和颜色、性状，发现异常及时报告医生。若有恶心、烦躁不安，胃液由正常转咖啡色，大便颜色加深，说明有再次出血的可能，认真做好观察记录。保持胃管通畅，每天生理盐水冲洗胃管，防止官腔堵塞，本组有1例患者因血凝块堵塞胃管，及时采取了疏通措施。
2.3.2益谱宁（生长抑素）的应用[1]它是通过抑制胃酸、胃泌素和胃蛋白酶的分泌，调整器官的活动性，减轻组织增生，减少内脏血液达到止血作用的。本组有10例，维持使用益谱宁3天后出血得到控制。将益谱宁0.4～0.6mg加5%葡萄糖50ml，24小时静脉泵入，用药过程中注意观察血压、心率，如有恶心、呕吐、气胀、心率减慢、面色潮红，腹部绞痛、腹泻等应减量或停用。
2.3.3垂体后叶素与立其丁的应用对肝硬化门静脉高压合并上消化道出血伴高血压的患者，垂体后叶素可使血管收缩，血压升高，而立其丁使血管扩张，血压下降，两者合用静脉治疗，既能充分发挥两种药物降低门静脉压力的作用，又能互相抵消两者的副作用，达到较佳治疗目的。本组有5例使用垂体后叶素与立其丁静脉滴注，平均用药4天后出血停止、血压稳定。将垂体后叶素与立其丁加5%葡萄糖500ml，按0.2～0.4u/min持续静脉，止血后减为0.1～0.2u/min维持10～12小时后停药。用药过程中注意观察血压、心率，如发现血压升高或降低、面色苍白、冷汗、心悸、胸闷、腹痛、腹泻等，应减慢滴速或停用。
2.3.4奥美拉唑属于转质子泵抑制剂，抑制壁细胞H+-K+-ATP酶的活性，抑制胃酸分泌奥美拉唑40mg～60mg静脉注射6～8小时一次，用4～7天。本组19例应用奥美拉唑，平均5天。[2]虽然控制胃酸不能直接对食管-胃底静脉出血起止血作用，但严重肝硬化时常合并应激性溃疡，故肝硬化发生上消化道出血时可给予控制胃酸的药物。
3护理要点
3.1卧床休息，病室内保持安静，空气新鲜，污染被褥要及时更换，呕吐物要及时清理，避免刺激引起再次呕血，注意保暖，保持口腔清洁，认真做好口腔护理，预防口腔感染，使患者卧位舒适，指导患者忽突然改变体位而引起体位性低血压。保持大便通畅，清洁肠道积血，防止血氨吸收，用生理盐水250ml加20%甘露醇50ml灌肠，也可用20%甘露醇250ml口服。在出血期指导患者床上大小便，以避免晕倒。
3.2心理护理安慰、关心、体贴患者，消除紧张情绪，并根据病情遵照医嘱使用镇静剂，配合医生做好病情解释工作，虽然肝硬化门静脉高压病理复杂、病情迁延，治愈困难，但是及时确诊后，经过综合治疗，是有希望顺利恢复的，要鼓励患者保持乐观的情绪，积极配合治疗、护理。
3.3生活护理饮食是急性重症上消化道出血患者综合治疗中的一个重要环节，饮食合理有助于止血，促进机体的恢复，否则可诱发出血，加重病情。病情严重者禁食24～72小时，待病情稳定出血停止后，逐渐给予流质饮食，避免高蛋白饮食，少量多餐，选用米汤、豆浆、水果、蔬菜汁等碱性食品。碱性食物有中和胃酸、收敛粘膜的作用，有助于止血，对门静脉高压食道-胃底静脉曲张破裂出血患者，我们给予高糖、低蛋白、高维生素、无刺激、少残渣清淡的食物，以避免诱发肝昏迷。忌食刺激性、粗纤维食物（如芹菜），忌食酸、辣、硬、生冷食物。本组1例患者出血停止11天，食欲大增，进食蘑菇、干豆角炖鸡后再次出血，因及时采取措施而出血停止。2例转入外科手术治疗。
3.4严密观察病情变化
3.4.1进行心电监护，血压、心率在急性出血期每15～30分钟测一次，病情稳定4～6小时后改为30～60分钟测一次或1～2小时测一次。[3]血压是估计失血量的可靠指标，当急性失血800ml（占总血量的20%）以上时，收缩压可正常或稍升高，脉压缩小。尽管此时血压尚正常，但已进入休克早期。急性失血800～1600ml时（占总血量的20～40%），收缩压可降至70～80mmHg脉压小。急性失血1600ml以上时（占总血量的40%）收缩压降至50～70mmHg)。[4]休克指数估计失血量，休克指数=脉率/收缩压，正常值为0.5～0.7，表示血容量正常；指数=1左右，失血量800～1200ml（占总血量20～30%）；指数>1,失血量1200～2000ml（占总血量30～50%）。体温每4小时一次。检查有无肝掌、蜘蛛痣、脾大、腹壁静脉怒张、腹水、黄疸等体征。
3.4.2呕血及黑便是消化道出血的主要表现，一次出血在50～70ml以上可出现黑便，胃内积血量达250～300ml以上可引起呕血，有黑便者可无呕血，但有呕血者均有黑便，若出血后立即呕出，血液呈鲜红色；若血液在胃内停留一段时间，经胃酸作用后再呕出，则呈咖啡样颜色。血液从肠道排出时由于血红蛋白经肠内硫化物作用形成黑色的硫化铁，所以是柏油样黑便，但如果出血量大，血液在肠道内通过很快时，排出的血液呈暗红色，或偶尔呈鲜红色。所以从呕吐物及大便的颜色可判断出血的严重程度。同时观察尿量，记录24小时出入量，大便转黄时，通知医生。
3.4.3观察周围循环衰竭表现，神志、面色、眼结膜、口唇、指甲是否苍白或发绀，苍白提示继续出血，当出血量较大时，出现周围循环衰竭症状，表现为头昏、心悸、乏力、口渴、四肢冷感，甚至产生晕厥，严重者出现休克，表现为烦躁、神智不清、面色苍白。四肢湿冷、血压下降、心律加快、脉搏细弱，口唇发绀、呼吸急促、尿少。
3.4.4观察动作、语言有无异常，是否兴奋、躁动不安或表情淡漠、嗜睡，有无扑翼样震颤等；并注意呼吸有无特殊气味，防止肝性脑病发生。本组有1例因肝功能严重异常发生肝性脑病，经及时发现，综合治疗，病情好转。
3.4.5休克早期表现的观察意识改变一般提示血流灌注不足；心率、脉搏加快是休克前期心脏血液输出短期内增加的一种代偿性表现，是休克的重要信号；肾功能正常时，尿量少于30ml/h，提示有休克存在，观察尿量是了解内脏血液灌注量的一项重要指标；四肢温度是末梢循环血量灌注不足，外周血管阻力加大的表现，是休克前期的重要表现。
3.5继续或再次出血的观察与判断反复呕血、黑便次数及量增多，或排出暗红色以致鲜红色血便；在24小时内经积极输液、输血仍不能稳定血压和脉搏，一般状况未见改善；经过输液、输血后，中心静脉压仍在下降胃液抽出有较多新鲜血；血红蛋白、红细胞计数与血细胞比容继续下降，网织细胞计数持续增高；肠鸣音活跃，说明继续出血。观察有无恶心、头晕、腹胀，这些都是出血的先兆，应及时准确地记录和通知医生处理。出血前一周左右出现上腹部饱胀不适，疼痛烧烁感，失去规律性，口服制酸剂不能缓解，有时出现恶心、呕吐、烦躁、出汗、口渴、头晕、乏力等症状。本组4例发生再次出血转外科进行内镜下套扎或硬化剂注射。
参考文献
[1]任万杰，石军，韩国庆，等.肝硬化门静脉高压上消化道出血的药物治疗.山东医药，2003；43（34）57-58.
[2]杨玉秀，门静脉高压上消化道出血的药物治疗，中国临床医生，2004；32（4）：12.
[3]刘淑媛，陈永强.危重症护理学培训教程.第一版.北京：人民军医出版社，2006；1：414.
[4]刘芳年，陈淑华.用休克指数估计创伤病人失血量.青海医药杂志，1998；7：54.