王宏宋惠云原哲俞婷婷张丽迟琳(黑龙江省哈尔滨市第五医院150000)
【中图分类号】R473【文献标识码】B【文章编号】1672-5085(2011)6-0325-02
【关键词】肾损伤病人护理
肾损伤比较常见，多见于中青年男性。主要由于腰部受到外来暴力直接撞击和高处坠落等引起。肾损伤分为开放性和闭合性两类，以单侧闭合性损伤最常见。可合并胸腹部其他脏器损伤或骨骼损伤，使病情复杂化。肾脏损伤的基本病理改变是出血和尿外渗，易继发细菌感染。根据其病理类型可分为：①轻度肾损伤，包括肾挫伤和表浅肾裂伤，在肾损伤中占绝大多数。②重度肾损伤，包括肾实质深度裂伤、横断伤和粉碎伤。③肾血管损伤气病情较凶险。肾损伤晚期可出现尿囊肿、肾积水或高血压等并发症。
肾损伤的主要表现是伤后出现血尿，多为肉眼血尿，少数病人为镜下血尿。同时伴有患侧腰部或上腹部疼痛、腰部肿块，病情严重的病人可出现休克。诊断肾损伤的基本依据是病史和血尿。B超、CT、排泄性尿路造影和肾动脉造影等检查，可以明确诊断和病理类型。肾损伤中绝大多数是轻度损伤，可经非手术方法治愈。但开放性肾损伤、重度肾损伤和肾血管损伤应手术治疗。常用的手术方式有肾裂伤修补术、肾部分切除术、肾切除术和肾血管修复术。
［临床护理］
1.术前护理①肾损伤常合并其他脏器伤，症状可以相互掩盖。因此，除了解泌尿系统症状外，还要观察病人的神志变化、瞳孔大小、肺呼吸音情况、腹部有无压痛和反跳痛以及骨骼情况。②发生休克的病人应立即配血，迅速建立两条静脉输液通道。每15～30分钟测量血压、脉搏1次，使收缩压维持在12kPa90mmHg)以上，脉搏80次/分钟左右。③肾损伤病人应绝对卧床休息3～4周；尽量减少活动，故应加强生活护理。④肾损伤者据静脉输液以保持足够的尿量，禁食病人每日补液2500～3000ml，进食后每日补液1500～2000ml，每小时尿量不得少于30ml，⑤观察尿液颜色，将每次排出的尿液置入试管内，注明时间按次序排列，比较尿液颜色的变化。也可将每日排出的尿液进行比较，为判断病情提供依据。⑥应做好手术准备，如腹部备皮、普鲁卡因皮试、置胃管、备全血800～2000ml及其他常规术前准备。
2.术后护理
①监测生命体征，每3分钟测量呼吸、脉搏、血压1次，直至各项指标正常称定。若血压下降、脉率增快应报告医师，必要时复查血红蛋白以判断有无继续内出血的可能。②肾切除的病人待血压和脉搏平稳后可改为半卧位，以利于呼吸和渗出液的引流。肾修补术和肾部分切除术病人应绝对卧床10～14日，避免过早活动，以防继发性出血。③静脉应用抗生素和止血药物。但肾修补术和肾部分切除术病人，抗生素应用至术后2～3周。④术后2～3日病人肠蠕动恢复、肛门排气后，即可拔除胃肠减压管。单纯肾损伤病人拔胃管后即可进半流质饮食，1～2日后改为普通饮食。合并胃肠道损伤的病人，应严格按胃肠道疾病手术后饮食管理，由流质饭逐步过渡到普通饭。⑤腹膜后引流管的固定要牢固，防止滑脱。⑥记录尿量，观察尿液颇色。若血尿颜色加重，应考虑有出血的可能，应及时采取相应的措施。
3.术后并发症的观察与护理肾损伤手术后的并发症主要有出血、感染、漏尿、少尿或无尿以及腹膜炎等。
(1)出血：肾损伤手术后近期出血发生在术后1～2日内，与术中止血不彻底、伴有肝、脾等损伤有关。表现为失血性休克、肾周引流量增多或血尿加重，并有血凝块形成。继发性出血一般发生于术后1周左右，多见于肾裂伤修补术和肾部分切除术。术后出血的护理见本章第三节。
(2)漏尿：见于肾裂伤修补术和肾部分切除术。
(3)感染：肾损伤后肾周出血和尿液外渗很容易继发细菌感染，肾创面感染可引起继发性出血。因此，术后应定时观察体温和血象变化，每隔1～2日查1次血常规。全身应用广谱有效的抗生素，如奥复星0.4～0.6g静脉滴注，每日1次，或头孢曲松钠1～2g静脉注射，每日2次，甲硝唑250m1静脉滴注，每日2次。同时充分引流肾周围间隙血液，保持引流通畅。每日引流量不足l0ml时，方可拔除引流管。为预防切口感染，每次换药时应给予酒精湿敷。一旦出现红肿和波动，则需拆除缝线、再次引流。
(4)少尿或无尿：肾脏受损伤加上手术刺激以及感染、失血性休克等，可能引起肾实质功能损害，导致术后少尿或无尿。尿量少的病人，可在30分钟内静脉输入10％葡萄糖液300-500m1，若每小时尿量超过30m1，则说明肾功能是好的，仅系血容量不足，应增加输液量。若血容量已足，可用20％甘露醇125～250m1快速静脉输入。但心肺功能不全的病人，应禁忌快速输液。可用速尿20～40mg静脉注射，必要时可重复应用。同时静脉滴注5%碳酸氢钠250ml和肌苷0.4g，以保护肾脏功能。术后无尿的病人，若血清钾、肌酐和尿素氮迅速升高，应用上述药物无效时，应及时进行血液净化治疗。
(5)腹膜炎：肾损伤手术多经腹膜内途径进行，特别是合并胃肠道损伤的病人，术后较易并发腹膜炎。因此，术后必须注意观察有无腹膜炎的征象。
［康复护理］
肾切除的病人，嘱其避免暴食高蛋白食物，以免增加对侧肾脏的负担。肾损伤行肾修补的病人，嘱其3个月内避免体力劳动，6个月内不参加重体力劳动。肾切除的病人3个月后可逐渐恢复正常劳动。
抗生素的应用至少持续3～4周，应避免应用对肾脏功能损害较大的药物，如氨基糖苷类抗生素和成胺类药物等，尤其是单侧肾切除的病人。
肾损伤后应向病人交待3个月后必须到医院进行B超和静脉尿路造影检查，以观察肾脏的功能和形态，确定有无肾积水和尿液囊肿。必要时可结合逆行尿路造影和CT检查。一旦存在上述问题，可根据情况行手术治疗。
参考文献
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