（云南省昆明市第一人民医院云南昆明650011）
【摘要】目的：探讨实时超声造影（CEUS）对判断肝脏良恶性占位诊断的价值。方法：对经手术证实的52例患者的55个结节样病灶,术前行二维超声、彩色超声及超声造影检查,对结节的二维及超声造影图像进行回顾性分析。结果：恶性病灶共计20例，超声造影确诊18例，未明确诊断2例；良性病灶35例，超声造影明确诊断34例，未明确诊断为1例。结论：超声造影技术对肝脏结节样病灶定性诊断的敏感性、准确性值得肯定，具有实用价值。
【关键词】超声造影；肝脏占位
【中图分类号】R445【文献标识码】A【文章编号】1007-8231（2016）33-0129-02
肝脏占位发病率高，类型多样，良恶性预后差异大，对其准确的诊断和鉴别诊断十分重要。肝脏占位临床表现多无特异性，实验室检查能够提供一定的信息，但均不能形象、准确地对肝脏占位进行评价[1]。影像学检查可以从形态学直观地显示肝脏占位的位置、形态及密度、回声、信号特征，并可以通过增强扫描反映其血供特征，反映局部血流灌注情况。超声检查及螺旋CT是目前肝脏占位性病变诊断最常用和最有价值的影像学检查方法[2]。
1.资料与方法
1.1一般资料
选取2015年1月—2016年10月在昆明市第一人民医院拟行手术治疗的肝脏结节样病变52例患者(共55个结节)，其中男性32例，女性20例，年龄34～70岁，平均58.3岁，结节2.2～6.4cm。病理结果由手术切除获得。
1.2仪器与方法
（1）仪器：飞利浦IU-ELITE超声诊断仪，配有超声造影软件，C5-1凸阵探头。频率为1～5MHz。
（2）造影剂：采用声诺维（SonoVue）经外周静脉团注，用量1.5ml/次，经肘静脉团注（需第2次注射时，间隔时间＞10min，以保证循环中的微泡已经清除）。
（3）条件设置：选择腹部造影条件，机械指数≤0.1，单点聚焦置于病灶深缘或图像深部，调整增益轻度抑制肝脏背景回声的显示。
（4）检查方法：患者体位同常规超声检查体位，在造影过程中保持该体位不变：①常规超声肝脏结节，根据情况调整体位、探头位置，将图像及血流调至最佳，对常规超声指标及彩色多普勒血流动力学（colordopplorflowimage，CDFI）参数进行记录；②选定病灶最大切面或血流最丰富切面，切换至超声造影模式，调整好所需参数，嘱患者平静呼吸，经外周静脉快速推注声诺维，连续实时观察病灶的增强模式；③同步进行图像存储，采集时间为120s；④观察内容：造影前、后病灶范围变化，增强方式，增强程度，增强方向，影剂排出过程中有无滞留等。对采用超声造影新方法检查后经病理证实的结节的二维及造影图像进行回顾性分析。
2.结果
共计55个病灶，结合造影后病理结果。其中未能一次明确诊断的病灶：2例肝内转移癌，直至延迟期可见轻度低增强，未予明确诊断，术后病理证实为转移性腺癌。1例肝血管瘤未予明确诊断。恶性病灶20例，均为肝细胞癌及转移癌，恶性度36.36%，其中一次诊断准确率90.0%，良性病灶共计例，肝血管瘤１７例，一次诊断准确率97.1％，其余病灶均作出正确诊断，但样本较少。见表。
表55例肝占位及造影表现
3.讨论
肝脏占位是临床常见疾病，不同性质的肝脏病灶有着不同的治疗方案和预后，其中原发性肝癌是世界上最常见的恶性肿瘤之一，早期进行良恶性的临床鉴别与诊断非常重要。这主要是由于恶性肿瘤的病期早晚是影响临床治疗效果的主要因素，但是目前对肝脏局灶性病灶的诊断能力有限，往往需要进行多种手段才能确诊。影像学检查是肝脏占位鉴别诊断的首选方法，其中超声是最为常用的筛查方法，根据组织对超声波反射情况不同而成像，具有软组织分辨率高、可重复性强、能动态观察、价格低廉等优势[3]。有研究显示，常规二维超声对肝脏占位敏感度并不高，其中对直径≤3cm的小肝癌诊断灵敏度仅50%～80%[4]。超声造影技术利用造影剂微泡在声场作用下产生的非线性效应提高对血流信号的检查及其特征的显示[5]。并可以实时动态地显示病变内微血管结构及其增强模式。通过客观数据测量，能够更精确地反映病变的血供特征[6]。
研究表明，超声造影依据血液中造影剂微气泡浓度与图像信号成线性关系的原理对组织血流灌注进行定量评价，其定量参数的变化与肝脏局灶性病灶处血管密度及血流速度快慢关系密切。肝癌异常血管增生、增多，动脉血流增多，动脉期肝癌的增强程度增大。但异常增生血管却快速消退，这种现象类似于肝癌在CT中“快进快出”的表现[7-8]。研究发现，超声造影显示肝癌增强非常快速，且原发性癌与转移性癌表现无差异[9]，因此，肝肿瘤的始增时间与消退时间对肿瘤良恶性的明确诊断起了很大帮助。
肝血管瘤分为海绵状血管瘤、硬化性血管瘤、毛细血管瘤和血管内皮细胞瘤，常见病理变化为纤维化及纤维分隔、血管塌陷、闭合、退化、动静脉瘘形成以及血栓、钙化的形成，少数可合并肝癌。但很少合并肝硬化。由于这样的病理结构，才出现造影剂“慢进慢出”和“周边结节状增强”、“周围向中央填充”以及“动脉期中央处不完全填充”等特征，偶尔出现动脉期的弥漫性增强。本组病例基本达到术前诊断。
肝脏局灶性结节性增生FNH特征性结构是中央呈星型瘢痕组织，纤维间隔自中央向四周放射排列，镜下由肝细胞、Kuffer细胞、胆管、血管组成；局部肝小叶消失，可见放射状纤维组织将肝细胞分离，纤维间隔可见一或数条动脉；纤维分隔间可见肝血窦样结构以及Kuffer细胞。由于这样的病理结构，导致超声造影增强模式理论上为中央向四周填充以及轮辐状动脉的存在，且类似肝血窦状的结构可能是其延迟期仍可见等增强的因素。本组中2例FNH也均符合此类增强特征，但是动脉期的增强模式，即“中央向四周填充”的特征完成十分快速，一般帧数观察难以辨别。所以，延迟期的等增强和供血动脉的存在，为FNH的有力诊断证据。
肝细胞肝癌通常在动脉期表现为高增强，一般为杂乱扭曲的血管网状增强模式，在门脉期和延迟期，肝细胞肝癌通常显示为低增强，但也有分化良好的肝细胞肝癌可能呈等增强。动脉期的高增强是从外周开始均匀填充。
肝转移癌由于受原发癌病理及血供丰富程度不同的影响，肝转移癌灌注增强表现较复杂。但是转移癌始终不存在门静脉双重供血，则提供了CEUS能够区别其良恶性的病理基础。结合2012版《肝脏超声造影临床应用指南》，对于非肝硬化背景下结节，动脉期的高增强和延迟期的低增强，均应怀疑恶性。本组病例胰腺癌1例，原发性胃癌3例、结肠癌5例，由于基础病史存在，诊断基本正确。肝脏超声造影作为超声诊断新技术在全世界已经获得广泛认可，并且于2004年颁布了临床应用指南，在2008和2012年加以改进和更新。超声造影明显提高了超声对肝占位病变诊断的灵敏度、特异度和准确度。
【参考文献】
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